הבנת תוכניות היתרון של Medicare ואופן פעולתן

תוכנית Medicare Advantage, בדומה לקופת חולים או PPO, היא סוג של תוכנית Medicare הזמינה לנרשמי Medicare. אפשרות זו מכונה גם Medicare Part C. תוכניות אלה מוצעות על ידי חברות ביטוח פרטיות המאושרות על ידי Medicare.

על ידי הצטרפות לתוכנית Medicare Advantage, משתתף בעצם מקבל את כל החלק A שלו (כיסוי אשפוז) ואת Medicare חלק B (כיסוי רופאים). למעשה, תוכניות Medicare Advantage נדרשות לכסות את כל השירותים אותם Medicare המקורי מכסים למעט טיפול בהוספיס. הסיבה לכך היא ש- Medicare המקורי מכסה טיפול בהוספיס, גם אם המשתתף רשום ב- Medicare Advantage.

בנוסף, תוכנית Medicare Advantage עשויה להציע כיסויים נוספים כגון ראייה, שיניים ו / או תוכניות בריאות ורווחה. ורוב תוכניות Medicare Advantage כוללות גם כיסוי לתרופות מרשם.

כאשר אדם מצטרף לתוכנית Medicare Advantage, Medicare משלמת מדי חודש סכום טיפול קבוע לחברות המציעות תוכניות אלה. חברות אלה נדרשות לפעול על פי כללים מחמירים שנקבעו על ידי Medicare.

עם זאת, כל אחת מתוכניות Medicare Advantage רשאית לגבות עלויות שונות מכיסם, ולתוכניות עשויות להיות גם כללים שונים לגבי האופן שבו נרשמים יכולים לקבל את שירותיהם. לדוגמה, תוכניות מסוימות עשויות לדרוש מהמשתתפים לקבל הפניה לפני שהם הולכים למומחה. וכללים אלה עשויים להשתנות מדי שנה.

לתוכניות Medicare Advantage ישנה גם תקרה שנתית לגבי כמה המשתתפים ישלמו עבור שירותי Medicare Part A ו- B שלהם לאורך כל השנה. סכום השכר המרבי השנתי הזה יכול להשתנות מתוכנית לתוכנית.

סוגים שונים של תוכניות יתרון Medicare

בעיקרו של דבר, ישנם שני סוגים עיקריים של תוכניות Medicare Advantage. אלה הן רשת ולא רשת. תוכניות רשת מציעות טיפול לנרשמים ברשת הרופאים ובתי החולים שלהן ומזוהות כקופות חולים ו- PPO.

תוכניות Medicare Advantage שאינן רשת הן מהוות סוג של תוכנית תשלום עבור שירות אישי שאינה מחייבת את המשתתף לפנות לרופא ספציפי או לפנות לבית חולים ספציפי. עם זאת, הרופא או בית החולים שנבחר חייבים להיות מוכנים לקבל את מבנה התשלום של התוכנית.

בעזרת תוכנית Medicare Advantage, משתתף יכול לבחור להישאר בתוכנית Medicare המסורתית או בתוכנית הטיפול המנוהלת הנוכחית שלו. או, כאופציה חלופית, המשתתף יכול לבחור לקבל את שירותיו המכוסים ב- Medicare באמצעות כל אחד מהסוגים הבאים של תוכניות ביטוח בריאות:

• ארגון שמירה על בריאות (קופות החולים) - תוכניות אלה מורכבות מרשת של בתי חולים, רופאים מאושרים וסוגים אחרים של אנשי מקצוע בתחום שירותי הבריאות המסכימים לספק את שירותיהם בתמורה לתשלום חודשי שנקבע מ- Medicare. נותני שירותי בריאות אלה יקבלו את אותה תשלום בכל חודש, ללא קשר לשירותים שהם מספקים בפועל.
• ארגון ספק מועדף (PPO) - תוכניות אלה דומות במידה מסוימת לקופות החולים, אולם עם PPO המוטבים אינם צריכים לקבל הפניה על מנת לפנות למומחה שנמצא מחוץ לרשת. כמו כן, המשתתפים רשאים לראות כל ספק או רופא שמקבל את Medicare. עם זאת, PPO אכן מגבילים את הסכום שחבריהם משלמים עבור טיפול מחוץ לרשת.
• תוכניות תשלום עבור שירות (PFFS)-תוכניות מסוג זה מציעות תוכנית ביטוח פרטית שאושרה על ידי Medicare. בעזרת תוכניות אלה, Medicare תשלם את התוכנית עבור שירותים שאושרו על ידי Medicare בעוד ה- PFFS קובע - עד גבול מסוים - כמה משתתף הטיפול צריך לשלם עבור השירותים המכוסים שלהם. בתוכניות אלה, המשתתף מטפל בהפרש העלות בין הסכום ששילמה Medicare לבין הסכום שגובה ה- PFFS.
• תוכניות לצרכים מיוחדים (SNP) - תוכניות מסוג זה מספקות סוג בריאות ממוקד יותר למי שיש לו מצבים בריאותיים ספציפיים. אדם המצטרף לתכנית SNP יקבל את שירותי הבריאות שלו כמו גם טיפול ממוקד יותר על מנת לנהל את מצבו או מחלתו הספציפית.
• תוכניות טיפול מתואמות (CCPs) - תוכניות אלה הן תוכניות טיפול מנוהלות הכוללות קופות חולים (ארגוני שמירה על בריאות), PPO (ארגוני ספק מועדפים) ו PPO אזורי. הם מספקים כיסוי לשירותי בריאות עם או בלי אופציית שירות ספקים).
• חלק מתוכניות המק"ס יגבילו את בחירת המשתתף בספקי שירותי בריאות. תוכניות אחרות עשויות להציע הטבות בנוסף לאלה המוצעות בתוכנית Medicare המסורתית, כגון כיסוי תרופות מרשם. תוכניות אחרות של מק"ס עשויות להגביל את בחירת נותני שירותי הבריאות ואת ההטבות המשלימות שיתקבלו.
• תוכניות עלות (1876 תוכניות עלות) - תוכניות עלויות הן סוג של תוכנית קופות החולים המוחזרת על בסיס עלות במקום על סכום נכנע או על ראש, כמו סוגים אחרים של תוכניות בריאות פרטיות. רשומים למחירים רשאים לקבל טיפול מחוץ לקופת החולים שלהם ולהחזיר עלויות אלה באמצעות המערכת המסורתית של תשלום עבור שירות.
• תוכניות חיסכון רפואי של Medicare (MSA) - תוכניות מסוג זה ישלבו תוכנית Medicare Advantage עם השתתפות עצמית גבוהה עם חשבון חיסכון רפואי להוצאות רפואיות. חשבונות חיסכון רפואיים אלה מורכבים משני חלקים. אלו הם:
  • פוליסת ביטוח פרטית של Medicare Advantage עם השתתפות עצמית שנתית גבוהה
  • חשבון חיסכון רפואי

פוליסת ביטוח הבריאות אינה משלמת על עלויות הבריאות המכוסות עד לקבלת ההשתתפות העצמית. לאחר מכן, חשבון החיסכון הרפואי ייכנס לפעול כאשר Medicare מפקידה כסף לחשבון עבור המשתתף. לאחר מכן ניתן להשתמש בכספים אלה עבור כל סוג של הוצאה רפואית - כולל השתתפות עצמית של המשתתף.

המשתתפים בתוכניות מסוג זה ישלמו בדרך כלל על הוצאותיהם הרפואיות מכיסם עבור הסכומים שבהשתתפות עצמית. בנוסף, ייתכנו קנסות הקשורים למס אם משתתף ימשוך כספים מהחשבון מסיבה אחרת מלבד רפואית.

• תוכניות הפגנה של ארגון ספק מועדף (הדגמת PPO)
• חוזים פרטיים
• תוכניות עלויות
• תוכניות הפגנה אחרות
• תוכניות אגודת הטבות דתיות ואחיות - תוכניות Medicare Advantage עשויות אפילו להיות מוצעות על ידי ארגונים דתיים ואחיות. ארגונים אלה מסוגלים להגביל את ההרשמה לתוכניותיהם לחבריהם.

במקרים אלה, התוכניות חייבות לעמוד בדרישות הפירעון הפיננסי של Medicare. בנוסף, Medicare עשויה גם להתאים את סכומי התשלום לתוכניות על מנת לעמוד במאפייני המשתתפים הרשומים לתכנית.

מי זכאי לתוכנית Medicare Advantage?

על מנת להיות זכאי להירשם לתכנית Medicare Advantage, על המשתתף לעמוד בשני תנאים. אלו הם:

• הם זכאים ל- Medicare Part A, והם נרשמים גם ל- Medicare Part B החל ממועד ההרשמה לתוכנית Medicare Advantage.
• המשתתף גר בתוך אזור השירות המכוסה על ידי תוכנית Medicare Advantage

עם זאת, ישנם כמה יוצאים מן הכלל לדרישות אלה. יוצא מן הכלל אחד הוא שבדרך כלל לא יורשה משתתף ב- Medicare להירשם ל- Medicare Advantage לתכנן אם יש להם מחלת כליות סופנית הדורשת דיאליזה כלייתית סדירה או השתלה לצורך שמירה חַיִים.

אם עם זאת, משתתף כבר נרשם לארגון Medicare Advantage כשהם מפתחים לראשונה מחלת כליות סופנית, והם עדיין שנרשמו לארגון Medicare Advantage באותו זמן, אז הם רשאים להישאר בתכנית הקיימת או להצטרף לתכנית אחרת המוצעת על ידי אותה חֶברָה.

אם אדם מעוניין להירשם לתכנית Medicare Advantage, הוא יכול לעשות זאת על ידי מילוי בקשת נייר, התקשרות לתכנית או הרשמה לאתר התוכנית. הם יכולים גם לעבור ישירות לאתר האינטרנט של Medicare בכתובת www.medicare.gov.

עם זאת, ישנם זמנים ספציפיים שבהם אדם רשאי להירשם לתוכנית Medicare Advantage. אלו כוללים:

• תקופת בחירות ראשונית (IEP) - תקופה זו מכונה גם תקופת ההרשמה הראשונית. לכן, אדם רשאי לבחור להירשם לתכנית Medicare Advantage כאשר הוא זכאי לראשונה הן לחלק A והן ל- Medicare חלק מ 'Medicare תקופת בחירות ראשונית זו תחל ביום הראשון של החודש השלישי שלפני התאריך בו האדם נמצא זכאי הן לחלק א 'והן לחלק ב' ויסתיים ביום האחרון של החודש השלישי לאחר המועד בו האדם היה זכאי לשניהם חלקים ממדיקר. שלושה חודשים קודם לכן, החודש ושלושה חודשים לאחר מכן, ייצרו בעצם תקופת בחירות של שבעה חודשים. זוהי אותה תקופת בחירות כמו הרשמה ל- Medicare עצמה. משתתפים הנמצאים בתוך פרק זמן ראשוני זה לא יצטרכו לחכות לכל סוג אחר של תקופת הרשמה. הכיסוי שלהם יתחיל ביום הראשון לחודש הלידה. למי שנרשם לכיסוי נכות, יש גם חלון של שבעה חודשים להרשמה מרגע שהאדם מקבל את קצבאות הנכות שלו ב- Medicare.
• תקופת בחירות מתואמת שנתית (ACEP) - במהלך תקופה זו, משתתף רשאי לבחור להירשם, להוריד או לשנות את הרשמתו לתכנית Medicare Advantage ו / או Medicare Part D. החל משנת 2011, תקופה זו החלה לפעול מה -15 באוקטובר עד ה -7 בדצמבר של כל שנה. ניתן לכנות תקופה זו גם תקופת ההרשמה הפתוחה או כתקופת ההרשמה השנתית.
• תקופת בחירות מיוחדות (SEP) - אלה נחשבות לפרקי זמן מיוחדים שבמהלכם יורשה אדם להיכנס או להפסיק את ההרשמה לתוכנית Medicare Advantage. הם גם רשאים לשנות את הרשמתם לתוכנית MA אחרת או לחזור לתוכנית Medicare המקורית בשלב זה אם הם בוחרים בכך. בנוסף, אדם רשאי להירשם לתכנית Medicare Advantage במהלך תקופה זו אם הפך לנכה לאחרונה. ו / או, אדם עשוי גם להתחיל לקבל סיוע מ- Medicaid. במקרה זה, האדם לא יצטרך להמתין עד לתקופת ההרשמה ל- ACEP ב -15 באוקטובר. לפעמים יש גם תקופת בחירות מיוחדת. אלו כוללים:

1. תוכנית Medicare Advantage שהמשתתף רשום בה מסתיימת. הדבר מכונה היותו ביטול לא רצוני. זה יגרום לאובדן לא רצוני של הכיסוי האשראי למשתתף.
2. חברת Medicare Advantage המציעה את התוכנית הפרה הוראה מהותית בחוזה שלה עם הנרשם.
3. המשתתף יוצא מתחום שירות התכנית.
4. המשתתף חווה לאחרונה נכות.
5. המשתתף עומד בתנאים חומרים מסוימים אחרים כפי ש- CMS עשויה לספק. אלה יכולים לכלול הרשמה מושהית עקב סיום הכיסוי של המעסיק או בן הזוג, או אובדן לא רצוני של הכיסוי הקבוצתי המאושר.
6. המשתתף מקבל כל סיוע מ- Medicaid שיכול לכלול את הדברים הבאים:
   • מוטבים המתגוררים במוסדות סיעודיים
   • זכאות כפולה מלאה
   • זכאות כפולה חלקית
7. המשתתף עונה על כישורים אחרים הקשורים למתקנים לטווח ארוך, סבסוד הכנסה נמוכה כשירות, כיסוי Medicare Part D ונסיבות אחרות המעניקות ל- CMS שיקול דעת ליצור SEP.

• תקופת ביטול Medicare Advantage (MADP)-זהו פרק הזמן בו אנשים רשאים להתנתק מתוכנית Medicare Advantage ו / או מתוכנית כיסוי Medicare Advantage עם חלק D ולאחר מכן תוכל להירשם לתכנית Medicare המקורית - עם או בלי חלק D לְתַכְנֵן. תקופה זו נמשכת בין ה -1 בינואר ל -14 בפברואר. וכן, הכיסוי החדש של הפרט ייכנס לתוקף החל מהיום הראשון בחודש שלאחר השינוי בכיסוי. משתתף רשאי לבצע שינוי אחד בשנה מ- MAPD ל- MAPD אחר או מ- תוכנית השלמת Medicare עם PD עצמאי ל- MAPD.

קבלת הצעות מחיר על תוכניות יתרון Medicare

בעת קבלת הצעות מחיר על תוכנית Medicare Advantage, בדרך כלל עדיף לעבוד עם חברה או סוכנות שיש לה גישה ליותר מבטח אחד בלבד. כך תוכל לקבל השוואת ציטוטים על מנת לקבוע מה יעבוד לך ביותר. אנו יכולים לסייע לך בכך. אם אתה מוכן להתקדם, מלא את הטופס בדף זה.

אם יש לך שאלות נוספות, ניתן לפנות אלינו ישירות בטלפון בטלפון, 888-229-7522 ללא תשלום. המומחים שלנו שמחים להדריך אותך בכל מידע על תוכנית Medicare Advantage שתזדקק לה. אז פנה אלינו עוד היום - אנחנו כאן כדי לעזור.