Comprendre les plans Medicare Advantage et leur fonctionnement

Un plan Medicare Advantage, similaire à un HMO ou un PPO, est un type de plan Medicare disponible pour les inscrits à Medicare. Cette option est également appelée Medicare Part C. Ces plans sont offerts par des compagnies d'assurance privées approuvées par Medicare.

En adhérant à un plan Medicare Advantage, un participant obtient essentiellement l'intégralité de sa partie A de Medicare (couverture d'hospitalisation) et de partie B de Medicare (couverture des médecins). En fait, les plans Medicare Advantage doivent couvrir tous les services que le Assurance-maladie d'origine couvre sauf pour les soins palliatifs. En effet, Original Medicare couvre les soins palliatifs, même si le participant est inscrit à Medicare Advantage.

De plus, un plan Medicare Advantage peut offrir des couvertures supplémentaires telles que des programmes de vision, de soins dentaires et/ou de santé et de bien-être. Et, la plupart des plans Medicare Advantage incluent également une couverture des médicaments sur ordonnance Medicare.

Lorsqu'une personne adhère à un plan Medicare Advantage, Medicare paie un montant fixe de ses soins chaque mois aux entreprises qui proposent ces plans. Ces entreprises sont tenues de suivre des règles strictes fixées par Medicare.

Cependant, chacun des plans Medicare Advantage est autorisé à facturer différents frais remboursables, et les plans peuvent également avoir des règles différentes quant à la manière dont les inscrits peuvent recevoir leurs services. Par exemple, certains plans peuvent exiger que les participants obtiennent une référence avant de consulter un spécialiste. Et, ces règles peuvent changer chaque année.

Les plans Medicare Advantage ont également un plafond annuel sur le montant que les participants paieront pour leurs services Medicare Part A et Part B tout au long de l'année. Ce montant maximal annuel à débourser peut différer d'un régime à l'autre.

Différents types de plans Medicare Advantage

Essentiellement, il existe deux principaux types de plans Medicare Advantage. Ce sont le réseau et le non-réseau. Les plans de réseau offrent des soins aux inscrits via leur réseau de médecins et d'hôpitaux et sont identifiés comme HMO et PPO.

Les plans Medicare Advantage hors réseau sont un type de plan personnel de rémunération à l'acte qui n'oblige pas le participant à consulter un médecin spécifique ou à se rendre dans un hôpital spécifique. Cependant, le médecin ou l'hôpital choisi doit être prêt à accepter la structure de paiement du régime.

Avec un plan Medicare Advantage, un participant peut choisir de rester dans le programme Medicare traditionnel ou dans son plan de soins géré actuel. Ou, comme option alternative, le participant peut choisir de recevoir ses services couverts par Medicare par le biais de l'un des types de régimes d'assurance maladie suivants :

• Organisation de maintien de la santé (HMO) - Ces plans consistent en un réseau d'hôpitaux, de médecins et d'autres types approuvés de professionnels de la santé qui acceptent de fournir leurs services en contrepartie d'un paiement mensuel fixe de L'assurance-maladie. Ces fournisseurs de soins de santé recevront les mêmes honoraires chaque mois, quels que soient les services réels qu'ils fournissent.
• Preferred Provider Organization (PPO) – Ces plans sont quelque peu similaires aux HMO, mais avec un PPO, le les bénéficiaires n'ont pas besoin d'être référés pour voir un spécialiste extérieur au réseau. En outre, les participants sont autorisés à consulter n'importe quel fournisseur ou médecin qui accepte l'assurance-maladie. Cependant, les OPP limitent le montant que leurs membres paient pour les soins en dehors du réseau.
• Régimes privés de rémunération à l'acte (PFFS) – Ces types de régimes offrent un régime d'assurance privé approuvé par Medicare. Avec ces plans, Medicare paiera le plan pour les services approuvés par Medicare tandis que le PFFS détermine – jusqu'à une certaine limite – combien le participant aux soins doit payer pour ses services couverts. Dans ces plans, le participant gère la différence de coût entre le montant payé par Medicare et le montant facturé par le PFFS.
• Plans pour les besoins spéciaux (SNP) – Ces types de plans offrent un type de soins de santé plus ciblé pour ceux qui ont des problèmes de santé spécifiques. Une personne qui adhère à un plan SNP recevra ses services de soins de santé ainsi que des soins plus ciblés afin de gérer son état ou sa maladie spécifique.
• Plans de soins coordonnés (PCC) - Ces plans sont des plans de soins gérés qui incluent des HMO (organisations de maintien de la santé), des PPO (organisations de prestataires préférés) et OPP régionaux. Ils offrent une couverture pour les services de soins de santé avec ou sans option de point de service (la possibilité d'utiliser le plan ou les soins de santé hors plan fournisseurs).
• Certains régimes de CCP limiteront le choix du participant en matière de fournisseurs de soins de santé. D'autres plans peuvent offrir des avantages en plus de ceux offerts dans le programme Medicare traditionnel, tels que la couverture des médicaments sur ordonnance. D'autres régimes CCP peuvent limiter le choix des prestataires de soins de santé et les prestations supplémentaires qui peuvent être reçues.
• Plans de coûts (1876 plans de coûts) - Les plans de coûts sont un type de plan HMO qui est remboursé sur la base des coûts plutôt que sur un montant par tête ou par tête, comme c'est le cas avec d'autres types de régimes privés de soins de santé. Les personnes inscrites aux frais sont autorisées à recevoir des soins en dehors de leur HMO et à se faire rembourser ces frais via le système traditionnel de rémunération à l'acte.
• Plans de compte d'épargne médicale Medicare (MSA) – Ces types de plans combineront un plan Medicare Advantage à franchise élevée avec un compte d'épargne médicale pour les frais médicaux. Ces comptes d'épargne médicale se composent de deux parties. Ceux-ci sont:
  • Une police d'assurance privée Medicare Advantage avec une franchise annuelle élevée
  • Un compte d'épargne médicale

La police d'assurance-maladie ne paie pas les frais de soins de santé couverts tant que la franchise n'a pas été atteinte. Ensuite, le compte d'épargne médicale entrera en jeu lorsque Medicare déposera de l'argent sur un compte pour le participant. Ces fonds peuvent ensuite être utilisés pour tout type de dépenses de santé, y compris la franchise du participant.

Les participants à ces types de régimes paieront généralement leurs frais médicaux de leur poche pour les montants sous la franchise. De plus, il pourrait y avoir des pénalités fiscales si un participant retire des fonds du compte pour une raison autre que médicale.

• Plans de démonstration de l'organisation du fournisseur préféré (PPO Demo)
• Contrats privés
• Plans de coûts
• Autres plans de démonstration
• Régimes de la société de bienfaisance religieuse et fraternelle – Les régimes Medicare Advantage peuvent même être proposés par des organisations religieuses et fraternelles. Ces organisations peuvent restreindre l'adhésion à leurs régimes à leurs membres.

Dans ces cas, les plans doivent répondre aux exigences de solvabilité financière de Medicare. En outre, Medicare peut également ajuster les montants des paiements aux plans afin de répondre aux caractéristiques des participants inscrits au plan.

Qui est éligible à un plan Medicare Advantage ?

Pour pouvoir adhérer à un plan Medicare Advantage, un participant doit remplir deux conditions. Ceux-ci sont:

• Ils ont droit à Medicare Part A, et ils sont également inscrits à Medicare Part B à compter de la date d'entrée en vigueur de l'inscription au plan Medicare Advantage.
• Le participant vit dans la zone de service couverte par le plan Medicare Advantage

Il existe cependant quelques exceptions à ces exigences. Une exception est qu'un participant à Medicare ne sera généralement pas autorisé à s'inscrire à un Medicare Advantage. planifier s'ils ont une insuffisance rénale terminale qui nécessite une dialyse rénale régulière ou une greffe pour maintenir vie.

Si, toutefois, un participant est déjà inscrit auprès de l'organisation Medicare Advantage lorsqu'il développe pour la première fois une insuffisance rénale terminale et qu'il est toujours inscrits auprès de l'organisation Medicare Advantage à ce moment-là, ils sont alors autorisés à rester dans le plan existant ou à adhérer à un autre plan proposé par ce même plan compagnie.

Si une personne souhaite s'inscrire à un plan Medicare Advantage, elle peut le faire en remplissant une demande papier, en appelant le plan ou en s'inscrivant sur le site Web du plan. Ils peuvent également se rendre directement sur le site Web de Medicare à l'adresse www.medicare.gov.

Il existe cependant des moments précis où une personne peut s'inscrire à un plan Medicare Advantage. Ceux-ci inclus:

• Période d'élection initiale (PEI) – Cette période est également appelée période d'inscription à la couverture initiale. Par conséquent, une personne peut choisir de s'inscrire à un plan Medicare Advantage lorsqu'elle obtient pour la première fois le droit à la partie A et à la partie A de Medicare. Medicare Part B. Cette période électorale initiale commencera le premier jour du troisième mois précédant la date à laquelle la personne est a droit à la fois à la partie A et à la partie B et prendra fin le dernier jour du troisième mois suivant la date à laquelle la personne est devenue admissible aux deux parties de l'assurance-maladie. Trois mois avant, le mois et trois mois après, créeront essentiellement une période électorale de sept mois. Il s'agit de la même période électorale que pour l'inscription à l'assurance-maladie elle-même. Les participants qui sont dans cette période initiale n'auront pas besoin d'attendre un autre type de période d'inscription. Leur couverture commencera le premier jour de leur mois de naissance. Pour ceux qui sont inscrits à une couverture d'invalidité, il existe également une fenêtre d'inscription de sept mois à partir du moment où la personne reçoit ses prestations d'invalidité de Medicare.
• Période électorale annuelle coordonnée (ACEP) – Pendant cette période, un participant peut choisir de s'inscrire, d'abandonner ou de modifier son inscription à un plan Medicare Advantage et/ou Medicare Part D. À partir de l'année 2011, cette période a commencé à courir du 15 octobre au 7 décembre de chaque année. Cette période peut également être appelée période d'inscription ouverte d'automne ou période d'inscription annuelle.
• Période électorale spéciale (SEP) - Il s'agit de périodes spéciales pendant lesquelles une personne sera autorisée à s'inscrire ou à interrompre son inscription à un plan Medicare Advantage. Ils peuvent également modifier leur inscription à un autre plan MA ou revenir au plan Medicare d'origine à ce moment-là s'ils le souhaitent. En outre, une personne peut s'inscrire à un plan Medicare Advantage pendant cette période si elle est récemment devenue invalide. Et/ou, une personne peut également commencer à recevoir de l'aide de Medicaid. Dans ce cas, la personne n'aura pas besoin d'attendre la période d'inscription à l'ACEP du 15 octobre. Il arrive aussi qu'une période électorale spéciale soit autorisée. Ceux-ci inclus:

1. Le plan Medicare Advantage auquel le participant est inscrit est résilié. C'est ce qu'on appelle une désinscription involontaire. Cela entraînera la perte involontaire de la couverture admissible pour le participant.
2. La société Medicare Advantage qui propose le plan a violé une disposition importante de son contrat avec l'inscrit.
3. Le participant quitte la zone de service du régime.
4. Le participant a récemment vécu un handicap.
5. Le participant remplit certaines autres conditions matérielles que CMS peut fournir. Ceux-ci peuvent inclure une inscription retardée en raison de la résiliation de la couverture d'un employeur ou d'un conjoint, ou une perte involontaire de la couverture collective admissible.
6. Le participant reçoit toute assistance de Medicaid pouvant inclure les éléments suivants :
   • Bénéficiaires qui résident dans des établissements de soins de longue durée
   • Double éligible complet
   • Double éligibilité partielle
7. Le participant possède d'autres qualifications liées aux installations de longue durée, à l'aide aux personnes à faible revenu l'éligibilité, la couverture Medicare Part D et d'autres circonstances qui donnent à CMS le pouvoir discrétionnaire de créer un SEP.

• Période de désinscription Medicare Advantage (MADP) - Il s'agit de la période pendant laquelle les individus peuvent se désinscrire d'un plan Medicare Advantage et/ou à partir d'un plan de couverture Medicare Advantage avec partie D et peut ensuite s'inscrire au plan Medicare d'origine - avec ou sans partie D planifier. Cette période s'étend du 1er janvier au 14 février. De plus, la nouvelle couverture de la personne entrera en vigueur le premier jour du mois suivant le changement de couverture. Un participant est autorisé à faire un changement par an d'un MAPD à un autre MAPD ou d'un Régime de supplément d'assurance-maladie avec un PD autonome à un MAPD.

Obtenir des devis sur les plans Medicare Advantage

Lors de l'obtention de devis sur un plan Medicare Advantage, il est généralement préférable de travailler avec une entreprise ou une agence qui a accès à plusieurs assureurs. De cette façon, vous pouvez obtenir une comparaison des devis afin de déterminer celui qui vous convient le mieux. Nous pouvons vous aider avec cela. Si vous êtes prêt à aller de l'avant, remplissez simplement le formulaire sur cette page.

Si vous avez des questions supplémentaires, nous pouvons être contactés directement par téléphone en composant le numéro sans frais 888-229-7522. Nos experts se feront un plaisir de vous présenter toutes les informations sur le régime Medicare Advantage dont vous pourriez avoir besoin. Alors, contactez-nous dès aujourd'hui - nous sommes là pour vous aider.