Medicare Avantaj Planlarını ve Nasıl Çalıştıklarını Anlama

HMO veya PPO'ya benzer bir Medicare Advantage planı, Medicare kayıtlı kişilerinin kullanabileceği Medicare planı türüdür. Bu seçenek aynı zamanda Medicare Bölüm C olarak da adlandırılır. Bu planlar, Medicare tarafından onaylanan özel sigorta şirketleri tarafından sunulmaktadır.

Bir katılımcı, Medicare Advantage Planına katılarak, esas olarak Medicare Bölüm A'nın (Hastaneye Yatış Teminatı) ve Medicare Bölüm B'nin (Doktor Kapsamı) tamamını alır. Aslında, Medicare Advantage Planlarının, sağlık personelinin sunduğu tüm hizmetleri kapsaması gerekmektedir. Orijinal Medicare darülaceze bakımı hariç kapsar. Bunun nedeni, Katılımcı Medicare Advantage'a kayıtlı olsa bile Orijinal Medicare'in darülaceze bakımını kapsamasıdır.

Ayrıca Medicare Advantage Planı, görme, dişçilik ve/veya sağlık ve zindelik programları gibi ek teminatlar sunabilir. Ve çoğu Medicare Advantage planı, Medicare reçeteli ilaç kapsamını da içerir.

Bir kişi Medicare Advantage Planına katıldığında, Medicare bu planları sunan şirketlere her ay bakımının sabit bir miktarını öder. Bu şirketlerin Medicare tarafından belirlenen katı kurallara uymaları gerekmektedir.

Bununla birlikte, Medicare Advantage Planlarının her birinin farklı cepten masraflar almasına izin verilir ve planların, kayıtlı kişilerin hizmetlerini nasıl alabilecekleri konusunda farklı kuralları da olabilir. Örneğin, bazı planlar katılımcıların bir uzmana gitmeden önce sevk almalarını gerektirebilir. Ve bu kurallar her yıl değişebilir.

Medicare Advantage Planları ayrıca, katılımcıların Medicare Part A ve Part B hizmetleri için yıl boyunca ne kadar ödeyeceği konusunda yıllık bir üst sınıra sahiptir. Bu yıllık maksimum cepten miktar, plandan plana farklılık gösterebilir.

Farklı Medicare Avantaj Planları Türleri

Esasen, iki temel Medicare Advantage planı türü vardır. Bunlar ağ ve ağ dışıdır. Ağ planları, kayıtlı kişilere doktor ve hastane ağları aracılığıyla bakım sunar ve HMO'lar ve PPO'lar olarak tanımlanır.

Ağ dışı Medicare Advantage planları, katılımcının belirli bir doktora görünmesini veya belirli bir hastaneye gitmesini gerektirmeyen bir tür kişisel hizmet başına ücret planıdır. Ancak, seçilen doktor veya hastane, planın ödeme yapısını kabul etmeye istekli olmalıdır.

Medicare Advantage Planı ile bir katılımcı, geleneksel Medicare programında veya mevcut yönetilen bakım planında kalmayı seçebilir. Veya alternatif bir seçenek olarak, katılımcı Medicare kapsamındaki hizmetlerini aşağıdaki ek sağlık sigortası planlarından herhangi biri aracılığıyla almayı seçebilir:

• Sağlık Bakım Organizasyonu (HMO) – Bu planlar onaylı hastaneler, doktorlar ve diğer türlerden oluşan bir ağdan oluşur. tarafından belirli bir aylık ödeme karşılığında hizmet vermeyi kabul eden sağlık hizmeti profesyonellerinin Tıbbi yardım. Bu sağlık hizmeti sağlayıcıları, sağladıkları gerçek hizmetlerden bağımsız olarak her ay aynı ücreti alacaklardır.
• Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluşu (PPO) – Bu planlar HMO'lara biraz benzer, ancak bir PPO ile, yararlanıcıların ağ dışından bir uzmanı görmek için sevk almasına gerek yoktur. Ayrıca, katılımcıların Medicare'i kabul eden herhangi bir sağlayıcı veya doktoru görmelerine izin verilir. Bununla birlikte, PPO'lar, üyelerinin ağ dışında bakım için ödediği tutarı sınırlar.
• Hizmet için Özel Ücret Planları (PFFS) – Bu tür planlar Medicare onaylı özel sigorta planı sunar. Bu planlarla Medicare, Medicare onaylı hizmetler için planı öderken, PFFS - belirli bir sınıra kadar - bakım katılımcısının kapsanan hizmetler için ne kadar ödemesi gerektiğini belirler. Bu planlarda katılımcı, Medicare tarafından ödenen miktar ile PFFS'nin talep ettiği miktar arasındaki maliyet farkını ele alır.
• Özel İhtiyaç Planları (SNP) – Bu tür planlar, belirli sağlık koşullarına sahip olanlar için daha odaklı bir sağlık hizmeti sağlar. Bir SNP planına katılan bir kişi, özel durumlarını veya hastalıklarını yönetmek için sağlık hizmetlerinin yanı sıra daha odaklı bakım alacaktır.
• Koordineli Bakım Planları (CCP'ler) – Bu planlar, HMO'ları (sağlık bakım kuruluşları), PPO'ları (tercih edilen sağlayıcı kuruluşları) ve bölgesel PPO'lar. Hizmet noktası seçeneği olsun ya da olmasın (planı veya plan dışı sağlık hizmetlerini kullanma yeteneği) sağlık hizmetleri için kapsam sağlarlar. sağlayıcılar).
• Bazı ÇKP planları, katılımcının sağlık hizmeti sağlayıcısı seçimini sınırlayacaktır. Diğer planlar, geleneksel Medicare programında sunulanlara ek olarak, reçeteli ilaç kapsamı gibi faydalar sunabilir. Yine diğer ÇKP planları, sağlık hizmeti sağlayıcılarının seçimini ve alınabilecek ek faydaları sınırlayabilir.
• Maliyet Planları (1876 Maliyet Planları) – Maliyet planları, maliyet bazında geri ödeme yapılan bir tür HMO planıdır. diğer özel sağlık bakım planlarında olduğu gibi kişi başına veya kişi başına bir miktar yerine. Maliyet kayıtlı kişilerin HMO'larının dışında bakım almalarına ve bu maliyetlerin geleneksel hizmet ücreti sistemi aracılığıyla geri ödenmesine izin verilir.
• Medicare Tıbbi Tasarruf Hesabı Planları (MSA'lar) - Bu tür planlar, yüksek indirilebilir Medicare Advantage Planını tıbbi harcamalar için tıbbi tasarruf hesabıyla birleştirecektir. Bu Tıbbi Tasarruf Hesapları iki bölümden oluşmaktadır. Bunlar:
  • Yüksek yıllık muafiyeti olan özel bir Medicare Advantage sigorta poliçesi
  • Tıbbi tasarruf hesabı

Sağlık sigortası poliçesi, muafiyet karşılanana kadar kapsanan sağlık bakım masraflarını ödemez. Ardından, Medicare katılımcı adına bir hesaba para yatırdığında tıbbi tasarruf hesabı devreye girecektir. Bu fonlar, daha sonra, katılımcının indirilebilecekleri de dahil olmak üzere, herhangi bir tür sağlık hizmeti harcaması için kullanılabilir.

Bu tür planlara katılanlar, tıbbi harcamalarını genellikle indirilebilir tutarlar için cepten ödeyeceklerdir. Ayrıca, bir katılımcının tıbbi nedenler dışında herhangi bir nedenle hesaptan para çekmesi durumunda vergiyle ilgili cezalar söz konusu olabilir.

• Tercih Edilen Sağlayıcı Kuruluş Gösteri Planları (PPO Demo)
• Özel Sözleşmeler
• Maliyet Planları
• Diğer Gösteri Planları
• Dini ve Kardeş Yararına İlişkin Toplum Planları – Medicare Advantage planları, dini ve kardeş kuruluşlar tarafından bile sunulabilir. Bu kuruluşlar, planlarına kayıtlarını üyeleriyle sınırlayabilir.

Bu durumlarda, planlar Medicare mali yeterlilik gereksinimlerini karşılamalıdır. Ayrıca Medicare, plana kayıtlı katılımcıların özelliklerini karşılamak için ödeme tutarlarını planlara da ayarlayabilir.

Medicare Advantage Planına Kimler Katılabilir?

Medicare Advantage planına kaydolmaya hak kazanabilmek için bir katılımcının iki koşulu karşılaması gerekir. Bunlar:

• Medicare Bölüm A'ya hak kazanırlar ve ayrıca Medicare Advantage planına kaydın yürürlük tarihi itibariyle Medicare Bölüm B'ye de kaydolurlar.
• Katılımcı, Medicare Advantage planının kapsadığı hizmet alanı içinde yaşıyor

Bununla birlikte, bu gereksinimlerin birkaç istisnası vardır. Bir istisna, bir Medicare katılımcısının genellikle bir Medicare Advantage'a kaydolmasına izin verilmemesidir. sürdürmek için düzenli böbrek diyalizi veya transplantasyon gerektiren son dönem böbrek hastalığı olup olmadığını planlayın. hayat.

Bununla birlikte, bir katılımcı, son dönem böbrek hastalığı ilk geliştirdiğinde Medicare Advantage organizasyonuna zaten kayıtlıysa ve hala o sırada Medicare Advantage organizasyonuna kaydolduysa, mevcut planda kalmalarına veya bu aynı tarafından sunulan başka bir plana katılmalarına izin verilir. şirket.

Bir kişi Medicare Advantage planına kaydolmak isterse, bunu bir kağıt başvurusu doldurarak, planı arayarak veya planın web sitesine kaydolarak yapabilir. Ayrıca doğrudan Medicare'in www.medicare.gov adresindeki web sitesine de gidebilirler.

Bununla birlikte, bir kişinin Medicare Advantage planına kaydolabileceği belirli zamanlar vardır. Bunlar şunları içerir:

• İlk Seçim Dönemi (IEP) – Bu dönem aynı zamanda ilk kapsama kayıt dönemi olarak da anılır. Bu nedenle, bir kişi hem Medicare Kısım A'ya hem de Medicare Bölüm A'ya ilk kez hak kazandığında bir Medicare Advantage planına kaydolmayı seçebilir. Medicare Kısım B. Bu ilk seçim dönemi, kişinin sağlık sigortası yaptırdığı tarihten önceki üçüncü ayın ilk günü başlayacaktır. hem A hem de B Bölümüne hak kazanır ve kişinin her ikisine de uygun hale geldiği tarihten sonraki üçüncü ayın son gününde sona erer. Medicare'in bölümleri. Üç ay öncesi, ayı ve üç ay sonrası esasen yedi aylık bir seçim dönemi yaratacaktır. Bu, Medicare'e kaydolmakla aynı seçim dönemidir. Bu başlangıç ​​süresi içinde olan katılımcıların başka bir kayıt dönemi için beklemelerine gerek kalmayacaktır. Sigortaları doğdukları ayın ilk gününden itibaren başlar. Sakatlık sigortasına kayıtlı olanlar için, kişinin Medicare sakatlık yardımlarını aldığı andan itibaren yedi aylık bir kayıt penceresi vardır.
• Yıllık Koordineli Seçim Dönemi (ACEP) – Bu süre zarfında, bir katılımcı bir Medicare Advantage ve/veya Medicare Kısım D planına kaydolmayı, bırakmayı veya kaydını değiştirmeyi seçebilir. 2011 yılından başlayarak, bu dönem her yıl 15 Ekim'den 7 Aralık'a kadar devam etti. Bu dönem aynı zamanda sonbahar açık kayıt dönemi veya yıllık kayıt dönemi olarak da adlandırılabilir.
• Özel Seçim Dönemi (SEP) – Bunlar, bir kişinin Medicare Advantage planına girmesine veya kaydı bırakmasına izin verilen özel zaman dönemleri olarak kabul edilir. Ayrıca, isterlerse, kayıtlarını başka bir MA planına değiştirebilir veya şu anda Orijinal Medicare planına geri dönebilirler. Ek olarak, bir kişi yakın zamanda devre dışı kalmışsa bu süre içinde bir Medicare Advantage planına kaydolabilir. Ve/veya bir kişi Medicaid'den yardım almaya da başlayabilir. Bu durumda bireyin 15 Ekim ACEP kayıt dönemine kadar beklemesi gerekmeyecektir. Bazen özel bir seçim dönemine izin verilen durumlar da vardır. Bunlar şunları içerir:

1. Katılımcının kayıtlı olduğu Medicare Advantage planı sonlandırılır. Buna istem dışı kayıt silme denir. Bu, katılımcı için kredilendirilebilir kapsamın istem dışı kaybına neden olacaktır.
2. Planı sunan Medicare Advantage şirketi, kayıtlı kişiyle yaptığı sözleşmenin önemli bir hükmünü ihlal etti.
3. Katılımcı, plan hizmeti alanından çıkar.
4. Katılımcı yakın zamanda bir engellilik yaşadı.
5. Katılımcı, CMS'nin sağlayabileceği diğer belirli maddi koşulları karşılar. Bunlar, bir işverenin veya bir eşin kapsamının sona ermesi nedeniyle gecikmiş bir kayıt veya kredilendirilebilir grup kapsamının istem dışı kaybını içerebilir.
6. Katılımcı, Medicaid'den aşağıdakileri içerebilecek herhangi bir yardım almaktadır:
   • Uzun süreli bakım tesislerinde ikamet eden yararlanıcılar
   • Tam ikili uygunluk
   • Kısmi ikili hak
7. Katılımcı, uzun vadeli tesisler, düşük gelirli sübvansiyon ile ilgili diğer nitelikleri karşılar. uygunluk, Medicare Kısım D kapsamı ve CMS'ye bir EYLÜL.

• Medicare Advantage Kayıt Silme Süresi (MADP) – Bu, bireylerin bir Medicare Advantage planından kaydının iptal edilebileceği ve/veya D Kısmı kapsam planına sahip bir Medicare Advantage'dan alabilir ve ardından, D Kısmı olsun veya olmasın Orijinal Medicare planına kaydolabilir. plan. Bu dönem 1 Ocak ile 14 Şubat arasında geçerlidir. Ayrıca kişinin yeni teminatı, teminat değişikliğini takip eden ayın ilk gününden itibaren geçerli olacaktır. Bir katılımcının, bir MAPD'den başka bir MAPD'ye veya bir MAPD'den yılda bir kez değişiklik yapmasına izin verilir. Medicare Ek planı bir MAPD'ye bağımsız bir PD ile.

Medicare Avantaj Planlarından Fiyat Teklifi Alma

Medicare Advantage planına ilişkin fiyat teklifi alırken, genellikle birden fazla sigortacıya erişimi olan bir şirket veya ajansla çalışmak en iyisidir. Bu şekilde, hangisinin sizin için en uygun olacağını belirlemek için tekliflerin bir karşılaştırmasını elde edebilirsiniz. Bu konuda size yardımcı olabiliriz. İlerlemeye hazırsanız, bu sayfadaki formu doldurmanız yeterlidir.

Başka sorularınız varsa, ücretsiz 888-229-7522 numaralı telefonu arayarak doğrudan bize ulaşabilirsiniz. Uzmanlarımız, ihtiyaç duyabileceğiniz her türlü Medicare Advantage planı bilgisinde size yol göstermekten mutluluk duyar. O halde bugün bizimle iletişime geçin – yardım etmek için buradayız.