No que diz respeito à nossa saúde, é fundamental obter um atendimento da melhor qualidade possível. Para alguns, a cobertura de seguro saúde patrocinada pelo empregador é uma opção para isso. Mas, para outros, é necessário ir ao mercado e comprar um plano de saúde individual ou familiar.
Como existem muitas opções de escolha, pode ser difícil. Portanto, é importante ter um bom entendimento de como funciona o seguro saúde e quais opções estão disponíveis para você.
Em seguida, você pode determinar qual pode ser a melhor escolha para você. Entendemos que qualquer tipo de compra de seguro, desde encontrar o melhores seguradoras de automóveis, melhores seguradoras de vida, ou empresas que oferecem seguro de enterro para idosos, pode ser uma tarefa difícil, é por isso que estamos aqui para ajudá-lo!
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Em seu sentido mais básico, a cobertura de seguro saúde individual é a alternativa à compra por meio de um empregador em uma base de grupo e pode ser adquirida individualmente ou por família.
Com uma apólice individual, o segurado é totalmente responsável pelo pagamento dos prêmios da apólice. Portanto, se a pessoa parar de pagar, a cobertura normalmente expirará (após um período de carência).
Existem várias formas que o seguro saúde individual pode assumir:
- Taxa de serviço / planos de indenização
- HMO (Organização de Manutenção de Saúde)
- PPO (Organização de Provedor Preferencial)
Taxa para planos de serviço
Uma taxa de plano de serviço - também conhecida como plano de indenização - é um tipo de apólice em que o segurado paga uma percentual predeterminado do custo de seus serviços de saúde, e a seguradora paga o restante quantia.
Com este tipo de cobertura, a seguradora não possui qualquer tipo de acordo contratual com prestadores médicos ou hospitais, nem a seguradora tem uma "rede" de prestadores que o segurado deve usar para obter benefícios.
Noções básicas sobre HMOs e PPOs
Os planos de saúde gerenciados são uma forma diferente de obter serviços de seguro saúde. Esses tipos de planos são capazes de conter custos tomando certas medidas. Uma maneira de fazer isso envolve controlar o comportamento dos participantes do plano. Refere-se tanto aos participantes cobertos pelo plano, quanto aos prestadores de serviços médicos.
Um plano de assistência gerenciada normalmente terá as seguintes características básicas:
- Acesso controlado a provedores
- Gestão de caso
- Cuidado preventivo
- Compartilhamento de riscos com os prestadores de serviços
- Alta qualidade de atendimento
Alguns tipos de planos de cuidado gerenciado incluem Organizações de Manutenção de Saúde (HMOs) e Organizações de Provedores Preferenciais (PPOs). Esses planos também podem ser autofinanciados, escolha dupla ou indenização.
Organização de manutenção da saúde (HMO)
Uma organização de manutenção de saúde, também conhecida como HMO, é um tipo de plano de seguro saúde em grupo pré-pago que dá aos seus membros o direito aos serviços de médicos, hospitais, clínicas e outros tipos de cuidados de saúde participantes provedores. A ênfase em um HMO está nos cuidados preventivos. Em um HMO, os membros são obrigados a usar prestadores de cuidados de saúde contratados que estão listados em uma determinada “rede” de prestadores.
As Organizações de Manutenção da Saúde representam o que é conhecido como planos de seguro "pré-pagos" ou "capitalizados" nos quais indivíduos ou seus empregadores pagam uma taxa fixa mensal pelos serviços, em vez de uma cobrança separada para cada visita ou serviço.
As taxas mensais normalmente permanecerão as mesmas, independentemente dos tipos ou níveis de serviços fornecidos. Os serviços de saúde fornecidos por um HMO são prestados por médicos que são contratados pelo HMO ou têm contrato com ele. Os HMOs podem variar em design. Dependendo do tipo de HMO, os serviços podem ser fornecidos em uma instalação central ou em um consultório médico.
Organizações de manutenção da saúde são a forma mais antiga de atendimento gerenciado. Eles foram criados na década de 1980 como uma alternativa ao seguro de indenização. Os HMOs são destacados por seu foco em cuidados preventivos e medidas de eficiência. Além disso, HMOs geralmente oferecem taxas mais baixas em serviços de saúde do que taxas por tipo de planos de serviço.
Embora existam muitas variações de HMOs, esses planos em geral permitem que os membros tenham despesas menores com saúde. No entanto, HMOs podem oferecer menos flexibilidade na escolha de médicos ou hospitais do que outros tipos de planos de seguro saúde. Com um HMO, os indivíduos provavelmente terão cobertura para uma gama mais ampla de serviços de saúde preventiva do que teriam com outro tipo de plano.
Além disso, com um HMO, um indivíduo normalmente não terá que apresentar suas próprias reivindicações à seguradora. É importante ter em mente, porém, que um indivíduo provavelmente não terá cobertura para serviços que são prestados por provedores fora da rede ou por serviços que foram prestados sem uma referência adequada de seus cuidados primários médico.
Como os HMOs se concentram nos cuidados preventivos, eles procuram reduzir os custos dos cuidados de saúde identificando e tratando doenças desde o início, antes que se tornem uma situação mais séria e cara. Os planos de HMO geralmente fazem um bom trabalho ao cobrir os exames de rotina e as vacinações. Além disso, eles freqüentemente oferecem incentivos de bem-estar geral, como parar de fumar ou programas de perda de peso.
O HMO funciona como uma rede de cuidados de saúde. Além de emergências, um médico de atenção primária (PCP) serve como o ponto de contato principal e inicial para todas as questões de saúde. O médico da atenção primária é muitas vezes referido como um "porteiro".
O PCP, então, encaminha os participantes a especialistas apropriados, se necessário. Se um membro do HMO optar por ir a um médico ou hospital fora da rede de prestadores de cuidados do HMO, ele terá que pagar as taxas por conta própria. A intenção de ter um médico de atenção primária é evitar visitas desnecessárias ao médico, economizando dinheiro para o HMO.
Com HMOs, os prêmios geralmente devem ser pagos mensalmente. Uma vez que os planos de saúde são considerados cuidados de saúde pré-pagos, os participantes geralmente não terão que pagar uma franquia, embora os planos variem.
Quando uma pessoa visita um médico, vai ao hospital, pega uma receita ou recebe outro tipo de saúde serviços, eles terão que fazer um pequeno co-pagamento que normalmente varia de $ 10 a $ 25 na maioria casos.
Organização de provedor preferencial (PPO)
Uma organização de provedores preferenciais, ou PPO, é uma rede de provedores médicos que cobram uma taxa por serviço, mas que são pagos em uma tabela de taxas com desconto negociada. Como membros de um PPO, os indivíduos serão incentivados a usar a rede da seguradora de médicos e hospitais participantes.
Esses provedores foram contratados para fornecer serviços aos membros do plano com desconto. Os indivíduos em um PPO não serão obrigados a escolher um médico de atenção primária e normalmente poderão consultar médicos e especialistas dentro da rede a seu próprio critério.
Os membros de um PPO provavelmente terão uma franquia anual para pagar antes que a seguradora comece a pagar seus sinistros no PPO. Assim que a franquia for cumprida, os participantes do PPO serão solicitados a fazer um co-pagamento para a maioria das consultas médicas. Alguns planos PPO também podem exigir que os participantes cubram uma porcentagem dos encargos totais de seus serviços que foram prestados.
Com um plano PPO, os serviços prestados por um médico fora da rede são normalmente cobertos - mas em uma porcentagem menor do que os serviços prestados por um médico da rede. Ver um provedor fora da rede, então, pode se tornar caro.
Por exemplo, se um indivíduo visita um provedor fora da rede para serviços que totalizam $ 500, o PPO plano pode cobrir a cobrança de apenas 60% do valor que um provedor de rede cobraria pelo mesmo serviço. Se um médico da rede aceitaria $ 250 como pagamento integral, isso significa que a seguradora pagaria apenas $ 150 e os $ 350 restantes sairiam do bolso do membro do PPO. Além disso, se uma pessoa encontrar um provedor fora da rede do plano, ela pode ter que pagar as despesas antecipadamente e, em seguida, enviar seu próprio pedido de reembolso.
Os planos PPO oferecem mais flexibilidade na escolha de provedores do que os HMOs. Por exemplo, eles não exigem um indivíduo para manter um médico de cuidados primários, nem exigem que eles usem um médico primário como um guardião para outro cuidado. Isso significa que um participante de um PPO pode procurar atendimento de um especialista sem precisar primeiro obter um encaminhamento.
Embora seja fácil confundir HMOs e PPOs, existem algumas diferenças importantes. Por exemplo, os PPOs utilizam um método de rede semelhante aos HMOs, mas com uma rede muito maior e uma penalidade monetária menor para procurar atendimento fora da rede. Desde que o provedor faça parte da rede, os benefícios são os mesmos. Além disso, em um PPO, os participantes são livres para usar qualquer provedor de sua escolha, mas provavelmente terão que pagar mais por isso.
Ponto de Serviço (POS)
Um plano de ponto de serviço (POS) combina as fórmulas usadas por HMOs e PPOs. Como um HMO, um médico de atenção primária deve encaminhar uma pessoa a um especialista da rede. Ao receber atendimento de um prestador que está dentro da rede, o paciente fica responsável por uma pequena copagamento, mas não há franquia.
Quando um participante sai de sua rede, um plano de PDV atua mais como um PPO. Um plano de PDV permitirá que uma pessoa faça referência a ela fora da rede. Nesse cenário, o participante deve primeiro pagar a franquia e, em seguida, o valor do cosseguro. Desta forma, o plano de PDV oferece um forte incentivo financeiro para permanecer dentro da rede, no entanto, não o proíbe da forma que um HMO faria.
Outras maneiras de pagar por serviços
Ao longo dos anos, foram criadas outras formas de pagar por serviços de saúde que não são cobertos por seguro saúde, mas que funcionam em conjunto com apólices de seguro saúde. Alguns exemplos incluem contas de poupança médicas e contas de despesas flexíveis.
Contas de poupança médicas (MSAs)
As contas de poupança médicas (MSAs) eram normalmente combinadas com uma apólice de seguro médico com franquia elevada. O MSA oferece uma maneira de economizar dinheiro com base no imposto diferido, por meio do qual os fundos da conta podem ser sacados isento de impostos e usado para pagar despesas de saúde qualificadas que não são cobertas pelo seguro saúde plano. As retiradas de um MSA também podem ser usadas para pagar as despesas dedutíveis do plano de saúde do funcionário em um determinado ano.
Contas de gastos flexíveis / arranjos de gastos flexíveis (FSAs)
As contas de gastos flexíveis (FSAs), também conhecidas como acordos de gastos flexíveis, são um tipo de conta financeira com vantagens fiscais que pode ser criada por meio de um plano de refeitório nos Estados Unidos, muito como um Conta Poupança Saúde, ou HSA.
Uma FSA pode ser configurada por um empregador para um empregado. A conta permite que o funcionário contribua com uma parte de seus ganhos regulares para pagar despesas qualificadas, como assistência médica de custos de assistência a dependentes.
Um dos principais benefícios de uma FSA é o fato de que os fundos que são contribuídos para a conta são deduzidos dos ganhos do funcionário antes de serem sujeitos aos impostos sobre os salários. Portanto, as contribuições feitas a uma FSA podem reduzir substancialmente o imposto de renda anual devido de um funcionário. Existem limites máximos de quantia em dólares para a quantia que pode ser contribuída para uma conta FSA a cada ano.
Como e onde obter as melhores cotações
Quando obtenção de cotações de seguro saúde, geralmente é melhor trabalhar com uma empresa que tenha acesso a mais do que apenas uma seguradora. Isso ocorre porque você poderá obter muitas cotações concorrentes - muitas vezes em coberturas muito semelhantes.
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