Noções básicas sobre os planos de vantagens do Medicare e como eles funcionam

Um plano Medicare Advantage, semelhante a um HMO ou PPO, é um tipo de plano Medicare que está disponível para inscritos no Medicare. Esta opção também é conhecida como Medicare Parte C. Esses planos são oferecidos por seguradoras privadas aprovadas pelo Medicare.

Ao aderir a um Plano de Vantagens do Medicare, um participante obtém essencialmente todo o seu Medicare Parte A (Cobertura de Hospitalização) e Medicare Parte B (Cobertura de Médicos). Na verdade, os Planos de Vantagens do Medicare são obrigados a cobrir todos os serviços que o Medicare Original tampas, exceto para cuidados paliativos. Isso ocorre porque o Original Medicare cobre cuidados paliativos, mesmo se o participante estiver inscrito no Medicare Advantage.

Além disso, um Plano Medicare Advantage pode oferecer coberturas adicionais, como programas de visão, odontologia e / ou saúde e bem-estar. E a maioria dos planos Medicare Advantage também inclui cobertura de medicamentos prescritos do Medicare.

Quando um indivíduo adere a um Plano de Vantagens do Medicare, o Medicare paga um valor fixo de seus cuidados todos os meses às empresas que oferecem esses planos. Essas empresas são obrigadas a seguir regras rígidas definidas pelo Medicare.

No entanto, cada um dos Planos Medicare Advantage tem permissão para cobrar diferentes custos diretos, e os planos também podem ter regras diferentes sobre como os inscritos podem receber seus serviços. Por exemplo, alguns planos podem exigir que os participantes sejam encaminhados antes de irem a um especialista. E essas regras podem mudar a cada ano.

Os planos Medicare Advantage também têm um limite anual de quanto os participantes pagarão por seus serviços Medicare Parte A e Parte B ao longo do ano. Esse valor desembolsado máximo anual pode variar de um plano para outro.

Diferentes tipos de planos Medicare Advantage

Basicamente, existem dois tipos principais de planos Medicare Advantage. Estes são de rede e não de rede. Os planos de rede oferecem atendimento aos inscritos por meio de sua rede de médicos e hospitais e são identificados como HMOs e PPOs.

Os planos Medicare Advantage fora da rede são um tipo de plano pessoal de taxa por serviço que não exige que o participante consulte um médico específico ou vá a um hospital específico. No entanto, o médico ou hospital escolhido deve estar disposto a aceitar a estrutura de pagamento do plano.

Com um Plano Medicare Advantage, um participante pode optar por permanecer no programa Medicare tradicional ou em seu plano de cuidados gerenciados atual. Ou, como uma opção alternativa, o participante pode escolher receber seus serviços cobertos pelo Medicare por meio de qualquer um dos seguintes tipos adicionais de planos de seguro saúde:

• Organização de manutenção da saúde (HMO) - Esses planos consistem em uma rede de hospitais, médicos e outros tipos aprovados de profissionais de serviços de saúde que concordam em fornecer seus serviços em troca de um pagamento mensal definido de Medicare. Esses provedores de saúde receberão a mesma taxa a cada mês, independentemente dos serviços reais que prestam.
• Organização de Provedor Preferencial (PPO) - Esses planos são um tanto semelhantes aos HMOs, no entanto, com um PPO, o os beneficiários não precisam obter encaminhamento para consultar um especialista fora da rede. Além disso, os participantes podem consultar qualquer provedor ou médico que aceite o Medicare. No entanto, os PPOs limitam a quantia que seus membros pagam por cuidados fora da rede.
• Planos privados de honorários por serviço (PFFS) - Esses tipos de planos oferecem um plano de seguro privado aprovado pelo Medicare. Com esses planos, o Medicare pagará o plano pelos serviços aprovados do Medicare enquanto o PFFS determina - até um certo limite - quanto o participante do tratamento deve pagar por seus serviços cobertos. Nesses planos, o participante cuida da diferença de custo entre o valor pago pelo Medicare e o valor que a PFFS cobra.
• Planos de Necessidades Especiais (SNP) - Esses tipos de planos fornecem um tipo de assistência médica mais focado para aqueles que têm condições de saúde específicas. Um indivíduo que adere a um plano SNP receberá seus serviços de saúde, bem como atendimento mais direcionado para gerenciar sua condição ou doença específica.
• Planos de Assistência Coordenada (CCPs) - Esses planos são planos de assistência gerenciada que incluem HMOs (organizações de manutenção da saúde), PPOs (organizações prestadoras de serviços preferenciais) e OPP regionais. Eles fornecem cobertura para serviços de saúde com ou sem uma opção de ponto de serviço (a capacidade de usar o plano ou cuidados de saúde fora do plano fornecedores).
• Alguns planos CCP limitarão a escolha do participante de prestadores de cuidados de saúde. Outros planos podem oferecer benefícios além daqueles oferecidos no programa Medicare tradicional, como cobertura de medicamentos prescritos. Ainda outros planos CCP podem limitar a escolha de prestadores de cuidados de saúde e os benefícios complementares que podem ser recebidos.
• Planos de custo (planos de custo de 1876) - os planos de custo são um tipo de plano de HMO que é reembolsado com base no custo em vez de um valor capitalizado, ou per capita, como ocorre com outros tipos de planos privados de saúde. Os inscritos com custos podem receber atendimento fora de seu HMO e ter esses custos reembolsados ​​por meio do sistema tradicional de taxa por serviço.
• Planos de poupança médica do Medicare (MSAs) - esses tipos de planos combinam um plano Medicare Advantage com franquia elevada com uma conta de poupança médica para despesas médicas. Essas contas de poupança médicas consistem em duas partes. Estes são:
  • Uma apólice de seguro privada Medicare Advantage com uma alta franquia anual
  • Uma conta de poupança médica

A apólice de seguro saúde não paga pelos custos de saúde cobertos até que a franquia seja cumprida. Então, a conta de poupança médica entrará em jogo quando o Medicare depositar dinheiro em uma conta para o participante. Esses fundos podem ser usados ​​para qualquer tipo de despesa de saúde - incluindo a franquia do participante.

Os participantes desses tipos de planos normalmente pagarão por suas despesas médicas com os valores sob a franquia. Além disso, pode haver penalidades fiscais se um participante sacar fundos da conta por qualquer motivo que não seja o médico.

• Planos de demonstração de organização de provedor preferencial (demonstração PPO)
• Contratos Privados
• Planos de Custo
• Outros Planos de Demonstração
• Planos de Sociedade de Benefícios Religiosos e Fraternos - os planos Medicare Advantage podem até ser oferecidos por organizações religiosas e fraternas. Essas organizações podem restringir a inscrição em seus planos para seus membros.

Nesses casos, os planos devem atender aos requisitos de solvência financeira do Medicare. Além disso, o Medicare também pode ajustar os valores de pagamento aos planos de forma a atender às características dos participantes inscritos no plano.

Quem é elegível para um plano Medicare Advantage?

Para ser elegível para se inscrever em um plano Medicare Advantage, o participante deve atender a duas condições. Estes são:

• Eles têm direito ao Medicare Parte A e também estão inscritos no Medicare Parte B a partir da data efetiva de inscrição no plano Medicare Advantage
• O participante mora dentro da área de serviço coberta pelo plano Medicare Advantage

Existem algumas exceções, no entanto, a esses requisitos. Uma exceção é que um participante do Medicare normalmente não terá permissão para se inscrever em um Medicare Advantage planejar se eles têm doença renal em estágio terminal que requer diálise renal regular ou um transplante para manter vida.

Se, no entanto, um participante já estiver inscrito na organização Medicare Advantage quando desenvolver pela primeira vez a doença renal em estágio terminal, e ainda estiver inscritos na organização Medicare Advantage naquele momento, eles podem permanecer no plano existente ou ingressar em outro plano oferecido por este mesmo companhia.

Se um indivíduo deseja se inscrever em um plano Medicare Advantage, ele pode fazê-lo preenchendo um formulário em papel, ligando para o plano ou inscrevendo-se no site do plano. Eles também podem acessar diretamente o site do Medicare em www.medicare.gov.

No entanto, há momentos específicos em que um indivíduo pode se inscrever em um plano Medicare Advantage. Esses incluem:

• Período de Eleição Inicial (IEP) - Este período também é conhecido como o período de inscrição de cobertura inicial. Portanto, um indivíduo pode optar por se inscrever em um plano Medicare Advantage quando tiver direito ao Medicare Parte A e Medicare Parte B. Este período de eleição inicial começará no primeiro dia do terceiro mês antes da data em que o indivíduo é com direito à Parte A e à Parte B e terminará no último dia do terceiro mês após a data em que a pessoa se tornou elegível para ambas partes do Medicare. Três meses antes, o mês e três meses depois, criará essencialmente um período eleitoral de sete meses. Este é o mesmo período de eleição para a inscrição no próprio Medicare. Os participantes que estiverem neste período inicial não precisarão esperar por nenhum outro tipo de período de inscrição. A cobertura começará no primeiro dia do mês de nascimento. Para aqueles que estão inscritos na cobertura de invalidez, há também uma janela de sete meses para inscrição a partir do momento em que a pessoa recebe seus benefícios de invalidez do Medicare.
• Período de Eleição Coordenada Anual (ACEP) - Durante esse período, um participante pode optar por se inscrever, cancelar ou alterar sua inscrição em um plano Medicare Advantage e / ou Medicare Parte D. A partir do ano de 2011, esse período começou a correr de 15 de outubro a 7 de dezembro de cada ano. Este período também pode ser referido como o período de inscrições abertas no outono ou como o período de inscrição anual.
• Período de Eleição Especial (SEP) - São considerados períodos especiais de tempo durante os quais um indivíduo terá permissão para entrar ou interromper a inscrição em um plano Medicare Advantage. Eles também podem alterar sua inscrição para outro plano de MA ou retornar ao plano Original Medicare neste momento, se assim desejarem. Além disso, um indivíduo pode se inscrever em um plano Medicare Advantage durante esse período, caso tenha se tornado deficiente recentemente. E / ou um indivíduo também pode começar a receber assistência do Medicaid. Nesse caso, o indivíduo não precisará esperar até 15 de outubro período de inscrição no ACEP. Às vezes, também é permitido um período de eleição especial. Esses incluem:

1. O plano Medicare Advantage no qual o participante está inscrito foi encerrado. Isso é conhecido como cancelamento de inscrição involuntário. Isso resultará na perda involuntária da cobertura de crédito para o participante.
2. A empresa Medicare Advantage que oferece o plano violou uma cláusula relevante de seu contrato com o inscrito.
3. O participante sai da área de serviço do plano.
4. O participante experimentou recentemente uma deficiência.
5. O participante atende a outras certas condições materiais que o CMS pode fornecer. Isso pode incluir um atraso na inscrição devido ao encerramento da cobertura de um empregador ou cônjuge, ou uma perda involuntária de cobertura de grupo credível.
6. O participante está recebendo qualquer assistência do Medicaid que pode incluir o seguinte:
   • Beneficiários que residem em instituições de cuidados de longa duração
   • Elegíveis duplos completos
   • Dupla elegibilidade parcial
7. O participante atende a outras qualificações relacionadas a instalações de longo prazo, subsídio de baixa renda elegibilidade, cobertura do Medicare Parte D e outras circunstâncias que dão ao CMS o poder de criar um SEP.

• Período de desinscrição Medicare Advantage (MADP) - Este é o período de tempo em que os indivíduos podem desinscrever-se de um plano Medicare Advantage e / ou de um plano de cobertura Medicare Advantage com Parte D e, posteriormente, pode se inscrever no plano Original Medicare - com ou sem Parte D plano. Este período vai de 1º de janeiro a 14 de fevereiro. E, a nova cobertura do indivíduo entrará em vigor a partir do primeiro dia do mês após a mudança na cobertura. Um participante pode fazer uma mudança por ano de um MAPD para outro MAPD ou de um Plano de suplemento do Medicare com um PD autônomo para um MAPD.

Como obter cotações de planos Medicare Advantage

Ao obter orçamentos em um plano Medicare Advantage, normalmente é melhor trabalhar com uma empresa ou agência que tenha acesso a mais do que apenas uma seguradora. Dessa forma, você pode obter uma comparação de cotações para determinar qual funcionará melhor para você. Podemos ajudá-lo com isso. Se você está pronto para seguir em frente, basta preencher o formulário nesta página.

Se você tiver mais perguntas, podemos ser contatados diretamente por telefone, ligando para o número 888-229-7522 gratuito. Nossos especialistas terão prazer em orientá-lo em todas as informações do plano Medicare Advantage de que você precisar. Portanto, entre em contato conosco hoje - estamos aqui para ajudar.