Lorsqu'il s'agit de notre santé, il est essentiel d'obtenir des soins de la meilleure qualité possible. Pour certains, une couverture d'assurance maladie parrainée par l'employeur est une option pour cela. Mais pour d'autres, il est nécessaire d'aller sur le marché et de magasiner pour un régime d'assurance-maladie individuel ou familial.
Parce qu'il y a beaucoup d'options à choisir, cela peut être difficile. Par conséquent, il est important de bien comprendre le fonctionnement de l'assurance maladie et les options qui s'offrent à vous.
Ensuite, vous pouvez déterminer lequel peut être le meilleur choix pour vous. Nous comprenons que tout type d'achat d'assurance, de la recherche du meilleures compagnies d'assurance automobile, meilleures compagnies d'assurance vie, ou des entreprises qui offrent assurance obsèques pour personnes âgées, peut être une tâche ardue, c'est pourquoi nous sommes là pour vous aider !
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Obtenez un devis aujourd'huiTypes de régimes d'assurance maladie
Dans son sens le plus élémentaire, la couverture d'assurance maladie individuelle est l'alternative à l'achat via son employeur sur une base collective et peut être achetée sur une base individuelle ou familiale.
Avec une police individuelle, la personne assurée est entièrement responsable du paiement des primes de la police. Par conséquent, si la personne cesse de payer, la couverture expirera généralement (après un délai de grâce).
L’assurance maladie individuelle peut prendre plusieurs formes :
- Frais de service / Plans d'indemnisation
- HMO (Organisation de Maintien de la Santé)
- PPO (organisation de fournisseur préféré)
Frais pour les plans de service
Un plan de rémunération à l'acte – également appelé plan d'indemnisation – est un type de police où l'assuré paie une pourcentage prédéterminé du coût de ses services de soins de santé, et le fournisseur d'assurance paie le reste montant.
Avec ce type de couverture, la compagnie d'assurance n'a aucun type d'accord contractuel avec des prestataires médicaux ou hôpitaux, et la compagnie d'assurance n'a pas non plus de « réseau » de prestataires que l'assuré doit utiliser pour obtenir avantages.
Comprendre les HMO et les PPO
Les plans de soins gérés sont une façon différente d'obtenir des services d'assurance-maladie. Ces types de plans sont capables de contenir les coûts en prenant certaines mesures. Une façon d'y parvenir consiste à contrôler le comportement des participants au régime. Il s'agit à la fois des membres couverts par le régime et des fournisseurs de services médicaux.
Un plan de soins gérés aura généralement les caractéristiques de base suivantes :
- Accès contrôlé aux fournisseurs
- La gestion de cas
- Soins préventifs
- Partage des risques avec les prestataires de services
- Des soins de haute qualité
Certains types de plans de soins gérés comprennent les organisations de maintien de la santé (HMO) et les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO). Ces régimes peuvent également être autofinancés, à double choix ou à indemnisation.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Un organisme de maintien de la santé, également appelé HMO, est un type de régime d'assurance-maladie de groupe prépayé qui donne droit à ses membres aux services des médecins, hôpitaux, cliniques et autres types de soins de santé participants fournisseurs. Dans une HMO, l'accent est mis sur les soins préventifs. Dans une HMO, les membres sont tenus d'utiliser des prestataires de soins de santé sous contrat qui sont répertoriés dans un certain «réseau» de prestataires.
Les organisations de maintien de la santé représentent ce que l'on appelle des régimes d'assurance « prépayés » ou « à capitulation » dans lesquels les particuliers ou leurs employeurs paient des frais mensuels fixes pour les services, au lieu de frais distincts pour chaque visite ou service.
Les frais mensuels resteront généralement les mêmes, quels que soient les types ou les niveaux de services fournis. Les services de soins de santé fournis par le biais d'un HMO sont fournis par des médecins employés par le HMO ou sous contrat avec celui-ci. La conception des HMO peut varier. Selon le type de HMO, les services peuvent être fournis dans un établissement central ou dans un cabinet médical.
Les organisations de maintien de la santé sont la plus ancienne forme de soins gérés. Elles ont été créées dans les années 1980 comme alternative à l'assurance responsabilité civile. Les HMO se distinguent par leur concentration sur les soins préventifs et les mesures d'efficacité. Et, les HMO offrent généralement des tarifs plus bas sur les services de soins de santé que les plans de type de paiement à l'acte.
Bien qu'il existe de nombreuses variantes de HMO, ces plans dans l'ensemble permettront généralement aux membres d'avoir des dépenses de soins de santé plus faibles. Cependant, les HMO peuvent offrir moins de flexibilité dans le choix des médecins ou des hôpitaux que d'autres types de régimes d'assurance maladie. Avec un HMO, les individus auront probablement une couverture pour un plus large éventail de services de soins de santé préventifs qu'ils ne le feraient avec un autre type de régime.
De plus, avec un HMO, une personne n'aura généralement pas à soumettre ses propres réclamations à la compagnie d'assurance. Il est important de garder à l'esprit, cependant, qu'une personne n'aura probablement aucune couverture pour les services qui sont rendus par des fournisseurs hors réseau ou pour des services qui ont été rendus sans une référence appropriée de leurs soins primaires médecin.
Parce que les HMO se concentrent sur les soins préventifs, ils cherchent à réduire les coûts des soins de santé en identifiant et en traitant la maladie dès le début, avant qu'elle ne devienne une situation plus grave et plus coûteuse. Les plans HMO couvrent généralement bien les examens de routine et les vaccinations. De plus, ils offrent fréquemment des incitations au bien-être général telles que des programmes de sevrage tabagique ou de perte de poids.
Le HMO fonctionne comme un réseau de soins de santé. En dehors des urgences, un médecin de soins primaires (PCP) sert de point de contact principal et initial pour tous les problèmes de santé. Le médecin de soins primaires est souvent désigné comme étant un « gardien ».
Le PCP oriente ensuite les participants vers des spécialistes appropriés en cas de besoin. Si un membre HMO choisit de se rendre chez un médecin ou un hôpital en dehors du réseau de prestataires de soins HMO, il devra payer lui-même les frais. L'intention d'avoir un médecin de soins primaires est d'éviter les visites inutiles chez le médecin, ce qui permet d'économiser de l'argent pour le HMO.
Avec les HMO, les primes doivent généralement être payées mensuellement. Étant donné que les HMO sont considérés comme des soins de santé prépayés, les participants n'auront généralement pas à payer de franchise, bien que les plans varient.
Lorsqu'une personne consulte un médecin, se rend à l'hôpital, obtient une ordonnance ou reçoit d'autres soins de santé services, ils devront effectuer une petite quote-part qui variera généralement de 10 $ à 25 $ dans la plupart des cas.
Organisation de fournisseur préféré (PPO)
Une organisation de prestataires privilégiés, ou PPO, est un réseau de prestataires médicaux qui facturent à l'acte, mais qui sont payés selon un barème négocié et réduit. En tant que membre d'un PPO, les individus seront encouragés à utiliser le réseau de médecins et d'hôpitaux participants de la compagnie d'assurance.
Ces fournisseurs ont été engagés pour fournir des services aux membres du régime à un tarif réduit. Les membres d'un PPO ne seront pas tenus de choisir un médecin de soins primaires et ils pourront généralement consulter des médecins et des spécialistes au sein du réseau à leur propre discrétion.
Les membres d'un PPO auront probablement une franchise annuelle à payer avant que la compagnie d'assurance ne commence à payer leurs réclamations dans le PPO. Une fois la franchise atteinte, les participants au PPO seront tenus de verser une quote-part pour la plupart des visites chez le médecin. Certains plans PPO peuvent également exiger que les participants couvrent un pourcentage du total des frais pour leurs services qui ont été rendus.
Avec un plan PPO, les services rendus par un médecin hors réseau sont généralement couverts, mais à un pourcentage inférieur à celui des services rendus par un médecin du réseau. Consulter un fournisseur hors réseau peut alors devenir coûteux.
Par exemple, si une personne visite un fournisseur hors réseau pour des services totalisant 500 $, le PPO peut couvrir les frais à seulement 60 % du montant qu'un fournisseur de réseau facturerait pour le même service. Si un médecin du réseau acceptait 250 $ comme paiement intégral, cela signifie que la compagnie d'assurance ne paierait que 150 $ et que les 350 $ restants sortiraient de la poche du membre du PPO. De plus, si une personne voit un fournisseur en dehors du réseau du plan, elle peut devoir payer les frais à l'avance, puis soumettre sa propre demande de remboursement.
Les plans PPO offrent plus de flexibilité dans le choix des fournisseurs que les HMO. Par exemple, ils ne nécessitent pas de personne d'avoir un médecin de premier recours, ni ne l'oblige à utiliser un médecin de premier recours comme gardien pour autre soin. Cela signifie qu'un participant à un PPO peut demander des soins à un spécialiste sans avoir à obtenir d'abord une référence.
Bien qu'il soit facile de confondre les HMO et les OPP, il existe quelques différences clés. Par exemple, les OPP utilisent une méthode de mise en réseau similaire aux HMO, mais avec un réseau beaucoup plus vaste et une pénalité pécuniaire plus faible pour la recherche de soins en dehors du réseau. Tant que le fournisseur fait partie du réseau, les avantages sont les mêmes. De plus, dans un PPO, les participants sont libres d'utiliser n'importe quel fournisseur de leur choix, mais ils devront probablement payer plus cher pour cela.
Point de service (POS)
Un plan de point de service (POS) combine les formules utilisées par les HMO et les PPO. Comme un HMO, un médecin de soins primaires doit référer une personne à un spécialiste du réseau. Lorsqu'il reçoit des soins d'un prestataire faisant partie du réseau, le patient est responsable d'un petit ticket modérateur, mais il n'y a pas de franchise.
Lorsqu'un participant sort de son réseau, un plan de point de vente agit davantage comme un PPO. Un plan de point de vente permettra à une personne de se référer elle-même en dehors du réseau. Dans ce scénario, l'adhérent doit d'abord payer la franchise, puis un montant de coassurance. De cette façon, le plan POS offre une forte incitation financière à rester dans le réseau, cependant, il ne l'interdit pas comme le ferait un HMO.
Autres façons de payer les services
Au fil des ans, il y a eu d'autres moyens de payer les services de santé qui ne sont pas couverts par la couverture d'assurance maladie, mais qui fonctionnent en conjonction avec les polices d'assurance maladie. Certains exemples incluent les comptes d'épargne médicale et les comptes de dépenses flexibles.
Comptes d'épargne médicale (MSA)
Les comptes d'épargne médicale (MSA) étaient généralement associés à une police d'assurance médicale à franchise élevée. Le MSA offre un moyen d'économiser de l'argent avec un report d'impôt grâce auquel les fonds du compte peuvent être retirés libre d'impôt et utilisé pour payer des dépenses de santé admissibles qui ne sont pas couvertes par l'assurance maladie planifier. Les retraits d'un MSA peuvent également être utilisés pour payer les dépenses déductibles du régime de santé de l'employé au cours d'une année donnée.
Comptes de dépenses flexibles / Arrangements de dépenses flexibles (FSA)
Les comptes de dépenses flexibles (FSA), également appelés arrangements de dépenses flexibles, sont un type de compte financier fiscalement avantageux qui peut être mis en place via un plan de cafétéria aux États-Unis, beaucoup comme un Compte d'épargne santé ou HSA.
Un FSA peut être mis en place par un employeur pour un employé. Le compte permet à l'employé de contribuer une partie de ses gains réguliers pour payer les dépenses admissibles telles que les soins médicaux des frais de garde à charge.
L'un des principaux avantages d'un FSA est le fait que les fonds versés sur le compte sont déduits des revenus de l'employé avant d'être soumis aux charges sociales. Par conséquent, les cotisations versées à un FSA peuvent réduire considérablement l'impôt sur le revenu annuel d'un employé. Il existe des limites maximales en dollars quant au montant pouvant être versé chaque année sur un compte FSA.
Comment et où obtenir les meilleurs devis
Lorsque obtenir des devis d'assurance maladie, il est généralement préférable de travailler avec une entreprise qui a accès à plusieurs assureurs. En effet, vous pourrez obtenir de nombreux devis concurrents, souvent sur des couvertures très similaires.
Si vous êtes prêt à rechercher les meilleurs fournisseurs d'assurance maladie, vous pouvez obtenir toutes les informations dont vous avez besoin, directement depuis votre ordinateur. Pas besoin de rencontrer en personne un agent d'assurance ou de passer par les tracas du site Web HealthCare.gov. Pour démarrer le processus, il vous suffit d'utiliser le formulaire sur cette page. Vous pouvez obtenir vos devis et discuter avec un spécialiste de l'assurance maladie de vos besoins spécifiques.