ทำความเข้าใจกับแผนประกันสุขภาพของรัฐบาลและวิธีทำงาน

แผน Medicare Advantage ซึ่งคล้ายกับ HMO หรือ PPO เป็นแผน Medicare ประเภทหนึ่งที่มีให้สำหรับผู้ลงทะเบียน Medicare ตัวเลือกนี้เรียกอีกอย่างว่า Medicare Part C แผนเหล่านี้เสนอโดยบริษัทประกันเอกชนที่ได้รับการอนุมัติจากเมดิแคร์

การเข้าร่วม Medicare Advantage Plan จะทำให้ผู้เข้าร่วมได้รับ Medicare Part A (การครอบคลุมการรักษาในโรงพยาบาล) และ Medicare Part B (Physicians Coverage) ทั้งหมด อันที่จริง แผนประกันสุขภาพของรัฐบาล Medicare Advantage จะต้องครอบคลุมบริการทั้งหมดที่ เมดิแคร์ดั้งเดิม ครอบคลุมยกเว้นการดูแลบ้านพักรับรองพระธุดงค์ ทั้งนี้เนื่องจาก Medicare ดั้งเดิมครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย แม้ว่าผู้เข้าร่วมจะลงทะเบียนใน Medicare Advantage ก็ตาม

นอกจากนี้ แผนประกันสุขภาพของรัฐบาลอาจเสนอความคุ้มครองเพิ่มเติม เช่น โครงการด้านการมองเห็น ทันตกรรม และ/หรือสุขภาพและความเป็นอยู่ที่ดี และแผนประกันสุขภาพของ Medicare Advantage ส่วนใหญ่ยังรวมถึงการครอบคลุมยาตามใบสั่งแพทย์ของ Medicare ด้วย

เมื่อบุคคลเข้าร่วมแผนประกันสุขภาพของรัฐบาล Medicare Advantage จะจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามจำนวนที่กำหนดทุกเดือนให้กับบริษัทที่เสนอแผนเหล่านี้ บริษัทเหล่านี้ต้องปฏิบัติตามกฎเกณฑ์ที่เข้มงวดซึ่งกำหนดโดย Medicare

อย่างไรก็ตาม แผนประกันสุขภาพของ Medicare Advantage แต่ละแผนสามารถเรียกเก็บค่าใช้จ่ายที่ต้องจ่ายเองที่แตกต่างกัน และแผนก็อาจมีกฎเกณฑ์ที่แตกต่างกันเกี่ยวกับวิธีการรับบริการของผู้สมัคร ตัวอย่างเช่น แผนบางอย่างอาจกำหนดให้ผู้เข้าร่วมต้องได้รับการอ้างอิงก่อนที่จะไปหาผู้เชี่ยวชาญ และกฎเหล่านี้อาจมีการเปลี่ยนแปลงทุกปี

Medicare Advantage Plans ยังมีขีดจำกัดรายปีสำหรับจำนวนเงินที่ผู้เข้าร่วมจะจ่ายสำหรับบริการ Medicare Part A และ Part B ตลอดทั้งปี จำนวนเงินที่จ่ายออกจากกระเป๋าสูงสุดประจำปีนี้อาจแตกต่างจากแผน

แผนสวัสดิการเมดิแคร์ประเภทต่างๆ

โดยพื้นฐานแล้ว แผน Medicare Advantage มีสองประเภทหลัก เหล่านี้เป็นเครือข่ายและไม่ใช่เครือข่าย แผนเครือข่ายให้การดูแลผู้ลงทะเบียนผ่านเครือข่ายแพทย์และโรงพยาบาลของตน และระบุว่าเป็น HMOs และ PPO

แผนประกันสุขภาพของรัฐบาล Medicare Advantage ที่ไม่ใช่เครือข่ายเป็นแผนบริการส่วนบุคคลที่ไม่ต้องการให้ผู้เข้าร่วมไปพบแพทย์หรือไปโรงพยาบาลเฉพาะ อย่างไรก็ตาม แพทย์หรือโรงพยาบาลที่เลือกต้องยินดีรับโครงสร้างการชำระเงินตามแผน

ด้วย Medicare Advantage Plan ผู้เข้าร่วมอาจเลือกที่จะอยู่ในโปรแกรม Medicare แบบดั้งเดิมหรือในแผนการดูแลที่ได้รับการจัดการในปัจจุบัน หรือทางเลือกอื่น ผู้เข้าร่วมอาจเลือกรับบริการที่ครอบคลุม Medicare ผ่านแผนประกันสุขภาพประเภทใดก็ได้เพิ่มเติมดังต่อไปนี้:

• องค์การรักษาสุขภาพ (สพฐ.) – แผนเหล่านี้ประกอบด้วยเครือข่ายโรงพยาบาล แพทย์ และประเภทอื่นๆ ที่ได้รับอนุมัติ ของผู้ประกอบวิชาชีพบริการด้านสุขภาพที่ตกลงให้บริการของตนเป็นการตอบแทนการชำระเป็นรายเดือนจาก เมดิแคร์ ผู้ให้บริการด้านสุขภาพเหล่านี้จะได้รับค่าธรรมเนียมเท่ากันทุกเดือน โดยไม่คำนึงถึงบริการจริงที่พวกเขาให้
• องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (PPO) - แผนเหล่านี้ค่อนข้างคล้ายกับ HMOs อย่างไรก็ตามด้วย PPO นั้น ผู้รับผลประโยชน์ไม่จำเป็นต้องได้รับการอ้างอิงเพื่อดูผู้เชี่ยวชาญที่อยู่นอกเครือข่าย นอกจากนี้ ผู้เข้าร่วมยังสามารถพบผู้ให้บริการหรือแพทย์ที่รับ Medicare ได้ อย่างไรก็ตาม PPO จะจำกัดจำนวนเงินที่สมาชิกจ่ายสำหรับการดูแลนอกเครือข่าย
• แผนค่าธรรมเนียมสำหรับบริการส่วนตัว (PFFS) – แผนประเภทนี้เสนอแผนประกันส่วนตัวที่ได้รับการอนุมัติจากเมดิแคร์ ด้วยแผนเหล่านี้ เมดิแคร์จะจ่ายแผนสำหรับบริการที่ได้รับอนุมัติจาก Medicare ในขณะที่ PFFS กำหนด – จนถึงขีดจำกัดที่แน่นอน – ผู้เข้าร่วมการดูแลจะต้องจ่ายเงินสำหรับบริการที่ครอบคลุมของพวกเขา ในแผนเหล่านี้ ผู้เข้าร่วมจะจัดการส่วนต่างของต้นทุนระหว่างจำนวนเงินที่ Medicare จ่ายและจำนวนเงินที่ PFFS เรียกเก็บ
• แผนความต้องการพิเศษ (SNP) - แผนประเภทนี้ให้การดูแลสุขภาพแบบเฉพาะเจาะจงมากขึ้นสำหรับผู้ที่มีภาวะสุขภาพเฉพาะ บุคคลที่เข้าร่วมแผน SNP จะได้รับบริการด้านสุขภาพและการดูแลที่มุ่งเน้นมากขึ้นเพื่อจัดการสภาพหรือโรคเฉพาะของตนเอง
• แผนการดูแลประสานงาน (CCP) – แผนเหล่านี้เป็นแผนการดูแลที่มีการจัดการซึ่งรวมถึง HMO (องค์กรบำรุงรักษาสุขภาพ), PPO (องค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ) และ PPO ระดับภูมิภาค พวกเขาให้ความคุ้มครองสำหรับบริการดูแลสุขภาพทั้งที่มีหรือไม่มีตัวเลือกจุดบริการ (ความสามารถในการใช้แผนหรือการดูแลสุขภาพนอกแผน ผู้ให้บริการ)
• แผน CCP บางแผนจะจำกัดการเลือกผู้ให้บริการด้านสุขภาพของผู้เข้าร่วม แผนอื่นๆ อาจให้สิทธิประโยชน์นอกเหนือจากที่เสนอในโปรแกรม Medicare แบบดั้งเดิม เช่น ความคุ้มครองยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ แผน CCP อื่นๆ อาจจำกัดทางเลือกของผู้ให้บริการด้านสุขภาพและผลประโยชน์เพิ่มเติมที่อาจได้รับ
• แผนต้นทุน (แผนต้นทุน 1876) – แผนต้นทุนเป็นแผน HMO ชนิดหนึ่งที่ได้รับการชำระคืนตามต้นทุน แทนที่จะใช้เงินต่อหัวหรือต่อหัว เช่น กับแผนบริการสุขภาพของเอกชนประเภทอื่นๆ ผู้ลงทะเบียนค่าใช้จ่ายได้รับอนุญาตให้ได้รับการดูแลนอก HMO และมีการชดใช้ค่าใช้จ่ายเหล่านั้นผ่านระบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการแบบดั้งเดิม
• แผนบัญชีออมทรัพย์ของ Medicare Medical (MSA) – แผนประเภทนี้จะรวมแผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage ที่สามารถนำไปหักลดหย่อนได้สูงกับบัญชีออมทรัพย์ทางการแพทย์สำหรับค่ารักษาพยาบาล บัญชีออมทรัพย์ทางการแพทย์เหล่านี้ประกอบด้วยสองส่วน เหล่านี้คือ:
  • กรมธรรม์ประกันภัย Medicare Advantage ส่วนตัวพร้อมค่าลดหย่อนรายปีสูง
  • บัญชีออมทรัพย์ทางการแพทย์

กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะไม่จ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ครอบคลุมจนกว่าจะถึงค่าลดหย่อนได้ จากนั้น บัญชีออมทรัพย์ทางการแพทย์จะมีผลเมื่อเมดิแคร์ฝากเงินเข้าบัญชีของผู้เข้าร่วม เงินเหล่านี้สามารถใช้สำหรับค่าใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพประเภทใดก็ได้ รวมถึงการหักลดหย่อนของผู้เข้าร่วม

ผู้เข้าร่วมในแผนประเภทนี้มักจะจ่ายสำหรับค่ารักษาพยาบาลออกจากกระเป๋าสำหรับจำนวนเงินภายใต้การหักลดหย่อน นอกจากนี้ อาจมีบทลงโทษที่เกี่ยวข้องกับภาษีหากผู้เข้าร่วมถอนเงินจากบัญชีด้วยเหตุผลอื่นนอกเหนือจากทางการแพทย์

• แผนการสาธิตองค์กรผู้ให้บริการที่ต้องการ (สาธิต PPO)
• สัญญาส่วนตัว
• แผนต้นทุน
• แผนการสาธิตอื่นๆ
• แผนสังคมเพื่อผลประโยชน์ทางศาสนาและภราดรภาพ – แผนประกันสุขภาพของ Medicare Advantage อาจเสนอโดยองค์กรทางศาสนาและภราดรภาพ องค์กรเหล่านี้สามารถจำกัดการลงทะเบียนในแผนสำหรับสมาชิกได้

ในกรณีเหล่านี้ แผนต้องเป็นไปตามข้อกำหนดด้านความสามารถในการชำระหนี้ของเมดิแคร์ นอกจากนี้ Medicare อาจปรับจำนวนเงินที่ชำระให้กับแผนเพื่อให้ตรงตามลักษณะของผู้เข้าร่วมที่ลงทะเบียนในแผน

ใครบ้างที่มีสิทธิ์ได้รับ Medicare Advantage Plan?

เพื่อให้มีสิทธิ์ลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ผู้เข้าร่วมต้องเป็นไปตามเงื่อนไขสองประการ เหล่านี้คือ:

• พวกเขามีสิทธิ์ได้รับ Medicare Part A และพวกเขายังลงทะเบียนใน Medicare Part B ณ วันที่มีผลในการลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage
• ผู้เข้าร่วมอาศัยอยู่ในพื้นที่ให้บริการที่ครอบคลุมโดยแผน Medicare Advantage

อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นบางประการสำหรับข้อกำหนดเหล่านี้ ข้อยกเว้นประการหนึ่งคือ ผู้เข้าร่วม Medicare จะไม่ได้รับอนุญาตให้ลงทะเบียนใน Medicare Advantage วางแผนหากมีโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ต้องฟอกไตหรือปลูกถ่ายเพื่อรักษา ชีวิต.

อย่างไรก็ตาม หากผู้เข้าร่วมได้ลงทะเบียนกับองค์กร Medicare Advantage แล้ว เมื่อพวกเขาพัฒนาโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายเป็นครั้งแรก และยังคงอยู่ ลงทะเบียนกับองค์กร Medicare Advantage ในขณะนั้น จากนั้นพวกเขาจะได้รับอนุญาตให้อยู่ในแผนที่มีอยู่หรือเข้าร่วมแผนอื่นที่นำเสนอโดยแผนเดียวกันนี้ บริษัท.

หากบุคคลต้องการลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage สามารถทำได้โดยกรอกใบสมัครที่เป็นกระดาษ โทรติดต่อแผน หรือลงทะเบียนบนเว็บไซต์ของแผน พวกเขายังสามารถไปที่เว็บไซต์ของ Medicare ได้โดยตรงที่ www.medicare.gov

อย่างไรก็ตาม มีช่วงเวลาที่เจาะจงที่บุคคลอาจลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ซึ่งรวมถึง:

• ช่วงการเลือกตั้งขั้นต้น (IEP) – ช่วงเวลานี้เรียกอีกอย่างว่าช่วงเวลาการลงทะเบียนครอบคลุมเบื้องต้น ดังนั้น บุคคลอาจเลือกที่จะลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage เมื่อได้รับสิทธิ์ใน Medicare Part A และ Medicare Part B. ระยะเวลาการเลือกตั้งครั้งแรกนี้จะเริ่มในวันแรกของเดือนที่สามก่อนวันที่บุคคลดังกล่าว มีสิทธิได้รับทั้งภาค ก และภาค ข และจะสิ้นสุดในวันสุดท้ายของเดือนที่สาม นับแต่วันที่บุคคลนั้นมีสิทธิได้รับทั้ง ส่วนของเมดิแคร์ สามเดือนก่อนหน้า เดือน และสามเดือนหลังจากนั้น จะสร้างช่วงเวลาการเลือกตั้งเจ็ดเดือนโดยพื้นฐาน นี่เป็นช่วงการเลือกตั้งเดียวกันกับการลงทะเบียนใน Medicare เอง ผู้เข้าร่วมที่อยู่ในระยะเวลาเริ่มต้นนี้ ไม่จำเป็นต้องรอระยะเวลาการลงทะเบียนประเภทอื่น ความคุ้มครองจะเริ่มในวันแรกของเดือนเกิด สำหรับผู้ที่ลงทะเบียนในการคุ้มครองผู้ทุพพลภาพ ยังมีกรอบเวลาเจ็ดเดือนสำหรับการลงทะเบียนนับจากเวลาที่บุคคลนั้นได้รับผลประโยชน์ด้านความทุพพลภาพจาก Medicare
• ระยะเวลาการเลือกตั้งแบบประสานงานประจำปี (ACEP) – ในช่วงเวลานี้ ผู้เข้าร่วมอาจเลือกที่จะลงทะเบียน ยกเลิก หรือเปลี่ยนแปลงการลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage และ/หรือ Medicare Part D เริ่มตั้งแต่ปี 2554 ช่วงเวลานี้เริ่มตั้งแต่วันที่ 15 ตุลาคม ถึง 7 ธันวาคม ของทุกปี ช่วงเวลานี้ยังสามารถเรียกได้ว่าเป็นช่วงเปิดเทอมฤดูใบไม้ร่วงหรือเป็นช่วงการลงทะเบียนประจำปี
• ช่วงการเลือกตั้งพิเศษ (SEP) – ถือเป็นช่วงเวลาพิเศษในระหว่างที่บุคคลจะได้รับอนุญาตให้เข้าร่วมหรือยกเลิกการลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage พวกเขาอาจเปลี่ยนการลงทะเบียนเป็นแผน MA อื่นหรือกลับไปที่แผน Medicare ดั้งเดิมได้ในเวลานี้หากพวกเขาเลือก นอกจากนี้ บุคคลอาจลงทะเบียนในแผน Medicare Advantage ในช่วงเวลานี้หากพวกเขาเพิ่งปิดการใช้งาน และ / หรือ บุคคลอาจเริ่มได้รับความช่วยเหลือจาก Medicaid ในกรณีนี้ บุคคลจะไม่ต้องรอจนถึงช่วงการลงทะเบียน ACEP วันที่ 15 ตุลาคม นอกจากนี้ยังมีบางครั้งที่อนุญาตให้มีช่วงการเลือกตั้งพิเศษได้ ซึ่งรวมถึง:

1. แผน Medicare Advantage ที่ผู้เข้าร่วมลงทะเบียนจะสิ้นสุดลง นี่เรียกว่าเป็นการเพิกถอนการลงทะเบียนโดยไม่สมัครใจ ซึ่งจะส่งผลให้สูญเสียความคุ้มครองที่น่าเชื่อถือสำหรับผู้เข้าร่วมโดยไม่สมัครใจ
2. บริษัท Medicare Advantage ที่เสนอแผนละเมิดข้อกำหนดที่เป็นสาระสำคัญของสัญญากับผู้ลงทะเบียน
3. ผู้เข้าร่วมย้ายออกจากพื้นที่ให้บริการแผน
4. ผู้เข้าร่วมเพิ่งประสบความพิการ
5. ผู้เข้าร่วมต้องปฏิบัติตามเงื่อนไขวัสดุอื่นๆ ตามที่ CMS กำหนด สิ่งเหล่านี้อาจรวมถึงการลงทะเบียนล่าช้าเนื่องจากการสิ้นสุดความคุ้มครองของนายจ้างหรือคู่สมรส หรือการสูญเสียความคุ้มครองกลุ่มที่น่าเชื่อถือโดยไม่สมัครใจ
6. ผู้เข้าร่วมได้รับความช่วยเหลือจาก Medicaid ที่อาจรวมถึงสิ่งต่อไปนี้:
   • ผู้รับผลประโยชน์ที่อาศัยอยู่ในสถานดูแลระยะยาว
   • สิทธิ์คู่เต็ม
   • สิทธิ์คู่บางส่วน
7. ผู้เข้าร่วมมีคุณสมบัติตรงตามคุณสมบัติอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องกับสิ่งอำนวยความสะดวกระยะยาว เงินอุดหนุนรายได้ต่ำ คุณสมบัติ ความคุ้มครอง Medicare Part D และสถานการณ์อื่น ๆ ที่ทำให้ CMS มีดุลยพินิจในการสร้าง ก.ย.

• Medicare Advantage Disenrollment Period (MADP) – เป็นช่วงเวลาที่บุคคลอาจยกเลิกการลงทะเบียนจากแผน Medicare Advantage และ/หรือ จากแผนประกันสุขภาพของ Medicare Advantage ที่มีส่วน D และจากนั้นอาจลงทะเบียนในแผน Medicare ดั้งเดิม - ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีส่วน D วางแผน. ช่วงเวลานี้เริ่มตั้งแต่ 1 มกราคม ถึง 14 กุมภาพันธ์ และความคุ้มครองใหม่ของแต่ละบุคคลจะมีผลตั้งแต่วันแรกของเดือนหลังจากการเปลี่ยนแปลงความคุ้มครอง ผู้เข้าร่วมได้รับอนุญาตให้ทำการเปลี่ยนแปลงหนึ่งครั้งต่อปีจาก MAPD เป็น MAPD อื่นหรือจาก a แผนเสริมเมดิแคร์ ด้วย PD แบบสแตนด์อโลนกับ MAPD

การรับใบเสนอราคาเกี่ยวกับแผนประกันสุขภาพของรัฐบาล

เมื่อได้รับใบเสนอราคาจากแผนประกันสุขภาพ Medicare Advantage โดยทั่วไป เป็นการดีที่สุดที่จะทำงานร่วมกับบริษัทหรือหน่วยงานที่สามารถเข้าถึงบริษัทประกันมากกว่าหนึ่งราย ด้วยวิธีนี้ คุณสามารถรับการเปรียบเทียบราคาเพื่อพิจารณาว่าราคาใดจะดีที่สุดสำหรับคุณ เราสามารถช่วยคุณได้ หากคุณพร้อมที่จะก้าวไปข้างหน้า เพียงกรอกแบบฟอร์มในหน้านี้

หากคุณมีคำถามเพิ่มเติม สามารถติดต่อเราได้โดยตรงทางโทรศัพท์โดยโทร 888-229-7522 โทรฟรี ผู้เชี่ยวชาญของเรายินดีที่จะแนะนำคุณเกี่ยวกับข้อมูลแผน Medicare Advantage ที่คุณอาจต้องการ ติดต่อเราวันนี้ – เราพร้อมให้ความช่วยเหลือ