A Medicare Advantage tervek és működésük megértése

A Medicare Advantage terv, hasonlóan a HMO -hoz vagy a PPO -hoz, a Medicare -terv olyan típusa, amely elérhető a Medicare -beiratkozottak számára. Ezt a lehetőséget Medicare C résznek is nevezik. Ezeket a terveket a Medicare által jóváhagyott magánbiztosítók kínálják.

A Medicare Advantage Tervhez való csatlakozással a résztvevő lényegében megkapja az összes Medicare A részét (Hospitalization Coverage) és Medicare B részét (Physicians Coverage). Valójában a Medicare Advantage Plan -eknek ki kell terjedniük az összes olyan szolgáltatásra, amelyet a Eredeti Medicare borítók, kivéve a hospice ellátást. Ennek oka az, hogy az eredeti Medicare kiterjed a hospice ellátásra, még akkor is, ha a résztvevő be van iratkozva a Medicare Advantage szolgáltatásba.

Ezenkívül a Medicare Advantage Plan további fedezeteket is kínálhat, például látás-, fogászati ​​és / vagy egészségügyi és wellness programokat. És a legtöbb Medicare Advantage terv magában foglalja a Medicare vényköteles gyógyszerek lefedettségét is.

Amikor egy személy csatlakozik a Medicare Advantage Tervhez, a Medicare havonta fix összeget fizet ellátásából azoknak a vállalatoknak, amelyek ezeket a terveket kínálják. Ezeknek a vállalatoknak szigorú szabályokat kell követniük, amelyeket a Medicare határoz meg.

Mindazonáltal a Medicare Advantage Plan-ok mindegyike eltérő zsebköltségeket számíthat fel, és a terveknek eltérő szabályai is lehetnek arra vonatkozóan, hogy a beiratkozottak hogyan vehetik igénybe szolgáltatásaikat. Például egyes tervek megkövetelhetik, hogy a résztvevők beutalót kapjanak, mielőtt szakemberhez mennének. És ezek a szabályok évente változhatnak.

A Medicare Advantage Plans éves korlátot is tartalmaz arra vonatkozóan, hogy a résztvevők mennyit fizetnek a Medicare A és B részében nyújtott szolgáltatásokért egész évben. Ez az éves maximális összeg zsebében eltérhet a tervektől.

A Medicare előnyterveinek különböző típusai

Lényegében két elsődleges típusú Medicare Advantage terv létezik. Ezek hálózatosak és nem hálózatosak. A hálózati tervek ellátást biztosítanak a beiratkozóknak az orvosok és kórházak hálózatán keresztül, és HMO -ként és PPO -ként azonosítják őket.

A hálózaton kívüli Medicare Advantage tervek egyfajta személyes díjfizetéses szolgáltatás, amelyhez nem szükséges, hogy a résztvevő egy adott orvoshoz forduljon, vagy egy adott kórházba menjen. A választott orvosnak vagy kórháznak azonban késznek kell lennie elfogadni a terv fizetési szerkezetét.

A Medicare Advantage tervvel a résztvevő dönthet úgy, hogy marad a hagyományos Medicare programban vagy a jelenlegi irányított gondozási tervében. Vagy alternatív lehetőségként a résztvevő választhatja, hogy a Medicare által biztosított szolgáltatásokat az alábbi további egészségbiztosítási tervek bármelyikén keresztül kapja meg:

• Egészségügyi Karbantartó Szervezet (HMO) - Ezek a tervek jóváhagyott kórházak, orvosok és más típusok hálózatából állnak egészségügyi szolgáltatók közül, akik vállalják, hogy szolgáltatásaikat meghatározott havi fizetés ellenében nyújtják Medicare. Ezek az egészségügyi szolgáltatók havonta ugyanazt a díjat kapják, függetlenül az általuk nyújtott szolgáltatásoktól.
• Preferált szolgáltatói szervezet (PPO) - Ezek a tervek némileg hasonlítanak a HMO -khoz, azonban PPO esetén a a kedvezményezetteknek nem kell beutalót szerezniük ahhoz, hogy a hálózaton kívüli szakemberhez forduljanak. Ezenkívül a résztvevők láthatnak minden olyan szolgáltatót vagy orvost, aki elfogadja a Medicare -t. A PPO -k azonban korlátozzák azt az összeget, amelyet tagjaik fizetnek a hálózaton kívüli ellátásért.
• Privát szolgáltatásdíj-tervek (PFFS)-Az ilyen típusú tervek a Medicare által jóváhagyott magánbiztosítási tervet kínálják. Ezekkel a tervekkel a Medicare kifizeti a Medicare által jóváhagyott szolgáltatások tervét, míg a PFFS meghatározza - egy bizonyos határig -, hogy az ellátásban részt vevő résztvevőnek mennyit kell fizetnie a biztosított szolgáltatásokért. Ezekben a tervekben a résztvevő kezeli a Medicare által fizetett összeg és a PFFS által felszámított költség közötti különbséget.
• Különleges igényű tervek (SNP) - Az ilyen típusú tervek koncentráltabb típusú egészségügyi ellátást biztosítanak azok számára, akiknek speciális egészségügyi állapota van. Az egyén, aki csatlakozik az SNP -tervhez, megkapja egészségügyi szolgáltatásait, valamint fokozottabb ellátást sajátos állapotának vagy betegségének kezelése érdekében.
• Koordinált gondozási tervek (CCP) - Ezek a tervek olyan kezelt gondozási tervek, amelyek magukban foglalják a HMO -kat (egészségmegőrző szervezeteket), PPO -kat (előnyben részesített szolgáltatói szervezetek) és regionális PPO -k. Lefedettséget nyújtanak az egészségügyi szolgáltatásoknak, akár szolgáltatási ponttal, akár anélkül (a terv vagy a terven kívüli egészségügyi ellátás használatának lehetősége) szolgáltatók).
• Néhány CCP -terv korlátozza a résztvevő egészségügyi szolgáltatók választását. Más tervek előnyöket kínálhatnak a hagyományos Medicare programban felsoroltakon kívül, például vényköteles gyógyszerek lefedettségét. Még más központi szerződő felek tervei korlátozhatják az egészségügyi szolgáltatók választását és az esetlegesen járó kiegészítő juttatásokat.
• Költségtervek (1876 költségtervek) - A költségtervek egyfajta HMO -terv, amelyet költség alapon térítenek meg nem pedig egy kapitális vagy fejenkénti összegre, mint más típusú magán egészségügyi tervek esetén. A költségtérítésre jogosultak a HMO-n kívül is részesülhetnek ellátásban, és ezeket a költségeket a hagyományos szolgáltatásdíj-rendszeren keresztül téríthetik meg.
• Medicare Medical Savings Account Plans (MSA) - Az ilyen típusú tervek kombinálják a magas levonható Medicare Advantage tervet és egy egészségügyi megtakarítási számlát az egészségügyi költségekre. Ezek az orvosi megtakarítási számlák két részből állnak. Ezek:
  • Magán Medicare Advantage biztosítási kötvény magas éves önerővel
  • Orvosi megtakarítási számla

Az egészségbiztosítási kötvény nem fizeti a fedezett egészségügyi költségeket, amíg az önrész nem teljesült. Ezt követően az orvosi megtakarítási számla kerül alkalmazásra, amikor a Medicare pénzt helyez a résztvevő számlájára. Ezeket az alapokat ezután bármilyen típusú egészségügyi kiadásra lehet felhasználni - beleértve a résztvevő önrészét is.

Az ilyen típusú tervekben résztvevők jellemzően zsebből fizetik orvosi költségeiket az önrész alatt. Ezenkívül adózási büntetések is kiszabhatók, ha a résztvevő egészségügyi okokból más okból von le pénzt a számláról.

• Előnyben részesített szolgáltatói szervezet bemutató tervei (PPO Demo)
• Magánszerződések
• Költségtervek
• Egyéb demonstrációs tervek
• Vallási és testvéri jótékonysági társaságok tervei - A Medicare Advantage terveket akár vallási és testvéri szervezetek is felajánlhatják. Ezek a szervezetek korlátozni tudják, hogy tagjaikra csak a felvételt írják.

Ezekben az esetekben a terveknek meg kell felelniük a Medicare pénzügyi fizetőképességi követelményeinek. Ezenkívül a Medicare a kifizetési összegeket is módosíthatja a tervekhez annak érdekében, hogy megfeleljenek a tervben szereplő résztvevők jellemzőinek.

Ki jogosult a Medicare Advantage tervre?

Ahhoz, hogy jogosult legyen regisztrálni a Medicare Advantage tervre, a résztvevőnek két feltételnek kell megfelelnie. Ezek:

• Joguk van a Medicare A részre, és ők is beiratkoztak a Medicare B részbe a Medicare Advantage tervbe való felvétel hatálybalépésének napjától
• A résztvevő azon a szolgáltatási területen él, amelyre a Medicare Advantage terv vonatkozik

Ezen követelmények alól azonban néhány kivétel van. Az egyik kivétel az, hogy egy Medicare -résztvevő általában nem regisztrálhat a Medicare Advantage szolgáltatásba megtervezni, ha olyan végstádiumú vesebetegségben szenvednek, amelynek fenntartásához rendszeres vese dialízisre vagy transzplantációra van szükség élet.

Ha azonban egy résztvevő már beíratkozott a Medicare Advantage szervezetbe, amikor először alakult ki végstádiumú vesebetegsége, és még mindig feliratkozott a Medicare Advantage szervezethez abban az időben, akkor maradhatnak a meglévő tervben, vagy csatlakozhatnak egy másik tervhez, amelyet ugyanaz kínál vállalat.

Ha az egyén regisztrálni szeretne a Medicare Advantage tervbe, ezt megteheti papíralapú kérelem kitöltésével, a terv felhívásával vagy a terv weboldalán történő regisztrációval. Közvetlenül a Medicare webhelyére is eljuthatnak a www.medicare.gov címen.

Vannak azonban bizonyos időpontok, amikor az egyén regisztrálhat a Medicare Advantage tervbe. Ezek tartalmazzák:

• Kezdeti választási időszak (IEP) - Ezt az időszakot nevezik kezdeti lefedettségi beiratkozási időszaknak is. Ezért az egyén dönthet úgy, hogy beiratkozik a Medicare Advantage tervre, amikor először jogosult lesz a Medicare A részre és Medicare B. rész. Ez az első választási időszak az egyén tartózkodását megelőző harmadik hónap első napján kezdődik jogosult mind az A., mind a B. részre, és a harmadik hónap utolsó napján ér véget, amikor a személy jogosult lett mindkettőre a Medicare részei. Három hónappal azelőtt, a hónapban és három hónappal azután lényegében hét hónapos választási időszak jön létre. Ez ugyanaz a választási időszak, mint a Medicare -be való beiratkozás. A résztvevőknek, akik ezen a kezdeti időszakon belül vannak, nem kell más típusú beiratkozási időszakra várniuk. Lefedettségük születési hónapjuk első napján kezdődik. Azok számára, akik beiratkoztak a rokkantsági ellátásokra, hét hónapos időtartam van a beiratkozásra attól az időponttól kezdve, amikor a személy megkapja a Medicare rokkantsági ellátásait.
• Éves koordinált választási időszak (ACEP) - Ez idő alatt a résztvevő dönthet úgy, hogy beiratkozik, lemondja vagy megváltoztatja a feliratkozását a Medicare Advantage és / vagy a Medicare D rész szerinti tervbe. 2011 -től kezdődően ez az időszak minden év október 15 -től december 7 -ig tartott. Ezt az időszakot nevezhetjük őszi nyitott beiratkozási időszaknak vagy éves beiratkozási időszaknak is.
• Különleges választási időszak (SEP) - Ezek különleges időszakok, amelyek során az egyén beléphet a Medicare Advantage programba, vagy felmondhatja azt. Ha úgy döntenek, megváltoztathatják regisztrációjukat egy másik MA -tervre, vagy visszatérhetnek az eredeti Medicare -tervhez. Ezen túlmenően, ha egy személy nemrégiben rokkant lett, ez idő alatt regisztrálhat a Medicare Advantage programba. És / vagy az egyén segítséget is kaphat a Medicaidtól. Ebben az esetben az egyénnek nem kell várnia az október 15 -i ACEP beiratkozási időszakig. Időnként különleges választási időszakot is engedélyeznek. Ezek tartalmazzák:

1. A Medicare Advantage terv, amelybe a résztvevő beiratkozott, megszűnik. Ezt akaratlan lemondásnak nevezik. Ez a résztvevő számára a jóváírható fedezet akaratlan elvesztését eredményezi.
2. A tervet kínáló Medicare Advantage cég megsértette a beiratkozottal kötött szerződésének lényeges rendelkezéseit.
3. A résztvevő elhagyja a tervszolgáltatás területét.
4. A résztvevő nemrégiben fogyatékosságot tapasztalt.
5. A résztvevő megfelel más, a CMS által biztosított lényeges feltételeknek. Ezek közé tartozhat a késői beiratkozás a munkáltató vagy a házastárs fedezetének megszűnése miatt, vagy a hitelképes csoportos fedezet akaratlan elvesztése.
6. A résztvevő bármilyen segítséget kap a Medicaidtól, amely a következőket tartalmazhatja:
   • A kedvezményezettek, akik tartós gondozási intézményekben tartózkodnak
   • Teljes kettős jogosultság
   • Részleges kettős jogosultság
7. A résztvevő megfelel más, hosszú távú létesítményekhez, alacsony jövedelmű támogatásokhoz kapcsolódó képesítéseknek is jogosultság, a Medicare D rész szerinti lefedettsége és egyéb olyan körülmények, amelyek a CMS -nek mérlegelési jogkört biztosítanak egy SEP.

• Medicare Advantage Disenrollment Period (MADP)-Ez az az időszak, amely alatt az egyének leiratkozhatnak a Medicare Advantage tervről és / vagy a D. rész lefedettségi tervével rendelkező Medicare Advantage szolgáltatástól, majd ezt követően regisztrálhat az eredeti Medicare -tervbe - akár a D részével, akár anélkül terv. Ez az időszak január 1 -től február 14 -ig tart. Ezenkívül az egyén új fedezete a fedezetváltozást követő hónap első napjától lép hatályba. A résztvevő évente egyszer változtathat MAPD -ról egy másik MAPD -ra vagy a Medicare -kiegészítési terv önálló PD-vel MAPD-hez.

Idézetek kérése a Medicare Advantage tervekről

Amikor árajánlatokat kér a Medicare Advantage tervről, általában a legjobb, ha olyan társasággal vagy ügynökséggel dolgozik, amely több biztosítóhoz is hozzáfér. Így összegyűjtheti az idézeteket, hogy eldöntse, melyik működik a legjobban az Ön számára. Ebben tudunk segíteni. Ha készen áll a továbblépésre, töltse ki az ezen az oldalon található űrlapot.

Ha további kérdései vannak, közvetlenül telefonon, telefonon, a 888-229-7522 telefonszámon lehet minket elérni. Szakértőink örömmel vezetik végig a Medicare Advantage tervre vonatkozó információkat, amelyekre szüksége lehet. Szóval, lépjen velünk kapcsolatba még ma - segítünk.