Razumijevanje planova prednosti Medicare i njihovog djelovanja

Plan Medicare Advantage, sličan HMO -u ili PPO -u, vrsta je Medicare plana koji je dostupan upisnicima u Medicare. Ova se opcija također naziva Medicare Dio C. Ove planove nude privatna osiguravajuća društva koja je odobrila Medicare.

Pridruživanjem Medicare Advantage planu, sudionik u biti dobiva sav dio Medicare -a A (Hospitalization Coverage) i Medicare Part B (Physicians Coverage). Zapravo, Medicare Advantage planovi potrebni su za pokrivanje svih usluga koje Original Medicare pokriva osim za hospicijsku njegu. To je zato što Original Medicare pokriva hospicijsku skrb, čak i ako je sudionik upisan u Medicare Advantage.

Osim toga, Medicare Advantage Plan može ponuditi dodatna pokrića kao što su vid, stomatološki i / ili zdravstveni i wellness programi. Većina planova Medicare Advantage također uključuje pokrivenost Medicare lijekovima na recept.

Kad se pojedinac pridruži Medicare Advantage planu, Medicare svaki mjesec plaća fiksni iznos svoje skrbi tvrtkama koje nude te planove. Te se tvrtke moraju pridržavati strogih pravila koja postavlja Medicare.

Međutim, svakom od Medicare Advantage planova dopušteno je naplaćivati ​​različite troškove iz vlastitog džepa, a planovi mogu sadržavati i drugačija pravila o tome kako polaznici mogu dobiti svoje usluge. Na primjer, neki planovi mogu zahtijevati od sudionika da dobiju uputnicu prije odlaska specijalistu. Ta se pravila mogu mijenjati svake godine.

Medicare Advantage planovi također imaju godišnju granicu o tome koliko će sudionici platiti svoje usluge Medicare dijela A i dijela B tijekom cijele godine. Ovaj najveći godišnji iznos iz vlastitog džepa može se razlikovati od plana do plana.

Različite vrste programa Medicare Advantage

U osnovi, postoje dvije primarne vrste planova Medicare Advantage. To su mrežne i ne-mrežne. Mrežni planovi pružaju skrb upisnicima putem njihove mreže liječnika i bolnica i identificirani su kao HMO i PPO.

Planovi Medicare Advantage koji nisu povezani s mrežom vrsta su osobnog plana naknade za uslugu koji ne zahtijeva od sudionika posjet određenom liječniku ili odlazak u određenu bolnicu. Međutim, odabrani liječnik ili bolnica moraju biti spremni prihvatiti strukturu plaćanja plana.

Uz Medicare Advantage Plan, sudionik može izabrati ostati u tradicionalnom programu Medicare ili u svom trenutnom planu upravljanja skrbi. Ili, kao alternativnu opciju, sudionik može odlučiti primiti svoje usluge pokrivene Medicare-om putem bilo koje od sljedećih vrsta zdravstvenih osiguranja:

• Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) - Ovi se planovi sastoje od mreže odobrenih bolnica, liječnika i drugih vrsta zdravstvenih djelatnika koji pristaju pružati svoje usluge u zamjenu za određenu mjesečnu uplatu od Zdravstvena zaštita. Ti će zdravstveni radnici primati istu naknadu svaki mjesec, bez obzira na stvarne usluge koje pružaju.
• Organizacija preferiranih pružatelja usluga (PPO) - ovi su planovi donekle slični HMO -ima, no s PPO -om, korisnici ne moraju dobiti uputnicu kako bi vidjeli stručnjaka koji je izvan mreže. Također, sudionicima je dopušteno posjetiti bilo kojeg pružatelja usluga ili liječnika koji prihvaća Medicare. Međutim, ZJN -i ograničavaju iznos koji njihovi članovi plaćaju za njegu izvan mreže.
• Privatni planovi naknade za uslugu (PFFS)-ove vrste planova nude plan privatnog osiguranja odobren od strane Medicare-a. Ovim planovima Medicare će platiti plan usluga odobrenih od strane Medicare -a, dok PFFS određuje - do određene granice - koliko sudionik skrbi mora platiti svoje pokrivene usluge. U tim planovima sudionik upravlja razlikom u cijeni između iznosa koji plaća Medicare i iznosa koji naplaćuje PFFS.
• Planovi za posebne potrebe (SNP) - ove vrste planova pružaju usredotočeniju vrstu zdravstvene zaštite onima koji imaju specifična zdravstvena stanja. Pojedinac koji se pridruži planu SNP -a dobit će svoje zdravstvene usluge kao i više usmjerenu njegu kako bi upravljao svojim specifičnim stanjem ili bolešću.
• Koordinirani planovi skrbi (CCP -ovi) - ovi planovi su upravljani planovi skrbi koji uključuju HMO (organizacije za održavanje zdravlja), PPO -e (preferirane organizacije pružatelja usluga) i regionalni javni tužitelji. Oni pružaju pokriće za zdravstvene usluge sa ili bez opcije točke pružanja usluge (mogućnost korištenja plana ili zdravstvene zaštite izvan plana) pružatelji usluga).
• Neki planovi KPK -a ograničit će sudionikov izbor pružatelja zdravstvene zaštite. Drugi planovi mogu ponuditi pogodnosti osim onih ponuđenih u tradicionalnom programu Medicare, poput pokrića lijekova na recept. Drugi planovi KPK -a mogu ograničiti izbor pružatelja zdravstvene zaštite i dodatne beneficije koje se mogu primiti.
• Planovi troškova (planovi troškova 1876) - Planovi troškova su vrsta plana HMO -a koji se nadoknađuje na temelju troškova umjesto na iznos s kapitalom ili po glavi, poput drugih vrsta privatnih planova zdravstvene zaštite. Upisnici u troškove mogu dobiti skrb izvan svojih zdravstvenih ustanova, a ti se troškovi mogu nadoknaditi kroz tradicionalni sustav naknade za uslugu.
• Medicare medicinski štedni računi (MSA) - ove vrste planova kombinirat će Medicare Advantage plan s visokim odbitkom sa medicinskim štednim računom za medicinske troškove. Ovi medicinski štedni računi sastoje se od dva dijela. Ovi su:
  • Privatna polica osiguranja Medicare Advantage s visokim godišnjim odbitkom
  • Medicinski štedni račun

Polica zdravstvenog osiguranja ne plaća pokrivene troškove zdravstvene zaštite dok se ne podmiri odbitak. Tada će medicinski štedni račun stupiti na snagu kada Medicare položi novac na račun sudionika. Ta se sredstva tada mogu koristiti za bilo koju vrstu zdravstvenih troškova - uključujući odbitke sudionika.

Sudionici u ovim vrstama planova obično će plaćati svoje medicinske troškove iz svog džepa za iznose pod odbitkom. Osim toga, moglo bi doći do poreznih kazni ako sudionik povuče sredstva s računa iz bilo kojeg drugog razloga osim medicinskog.

• Demonstracijski planovi željene organizacije pružatelja usluga (PPO Demo)
• Privatni ugovori
• Planovi troškova
• Ostali demonstracijski planovi
• Planovi društva za vjersku i bratsku dobrobit - Medicare Advantage planove mogu ponuditi čak i vjerske i bratske organizacije. Ove organizacije mogu ograničiti upis u svoje planove na svoje članove.

U tim slučajevima planovi moraju ispunjavati zahtjeve Medicare za financijsku solventnost. Osim toga, Medicare također može prilagoditi iznose plaćanja planovima kako bi zadovoljio karakteristike sudionika koji su upisani u plan.

Tko ispunjava uvjete za Medicare Advantage Plan?

Da bi imao pravo na upis u Medicare Advantage plan, sudionik mora ispuniti dva uvjeta. Ovi su:

• Imaju pravo na Medicare dio A, a također su upisani u Medicare dio B od datuma stupanja na snagu upisa u plan Medicare Advantage
• Sudionik živi unutar područja usluge koje je pokriveno planom Medicare Advantage

Međutim, postoji nekoliko iznimki od ovih zahtjeva. Jedna je iznimka da sudioniku Medicare obično nije dopušteno upisati se na Medicare Advantage planiraju imaju li završnu fazu bubrežne bolesti koja zahtijeva redovitu bubrežnu dijalizu ili transplantaciju za održavanje život.

Međutim, ako je sudionik već upisan u organizaciju Medicare Advantage kada prvi put razvije završnu fazu bubrežne bolesti, a još uvijek je upisani u organizaciju Medicare Advantage u to vrijeme, tada im je dopušteno ostati u postojećem planu ili se pridružiti drugom planu koji nudi ovaj isti društvo.

Ako se pojedinac želi upisati u plan Medicare Advantage, to može učiniti ispunjavanjem papirnate prijave, pozivom na plan ili upisom na web stranicu plana. Također mogu otići izravno na web stranicu Medicare na www.medicare.gov.

Međutim, postoje određena vremena kada se pojedinac može upisati u plan Medicare Advantage. To uključuje:

• Početno izborno razdoblje (IEP) - ovo se razdoblje naziva i početnim razdobljem upisa u obuhvat. Stoga se pojedinac može odlučiti za upis u Medicare Advantage plan kada prvi put stekne pravo na dio A i Medicare dio Medicare, dio B. Ovo početno izborno razdoblje započinje prvog dana trećeg mjeseca prije datuma na koji je pojedinac ima pravo na dio A i dio B i završit će posljednjeg dana trećeg mjeseca nakon datuma kada je osoba postala podobna za oba dijelovima Medicare -a. Tri mjeseca prije, mjesec dana i tri mjeseca kasnije, u biti će stvoriti sedmomjesečno izborno razdoblje. Ovo je isto izborno razdoblje kao i za upis na sam Medicare. Sudionici koji su unutar ovog početnog razdoblja neće morati čekati bilo koju drugu vrstu upisa. Njihovo pokriće počet će prvog dana u mjesecu njihovog rođenja. Za one koji su uključeni u invalidsku pokrivenost, postoji i sedmomjesečni rok za upis od trenutka kada osoba primi svoju Medicare invalidninu.
• Godišnje koordinirano izborno razdoblje (ACEP) - za to vrijeme sudionik može izabrati upis, odustajanje ili promjenu upisa u plan Medicare Advantage i / ili Medicare Dio D. Počevši od 2011. godine, ovo je razdoblje počelo teći od 15. listopada do 7. prosinca svake godine. Ovo se razdoblje također može nazvati jesenskim otvorenim upisnim razdobljem ili godišnjim upisnim razdobljem.
• Posebno izborno razdoblje (SEP) - Smatra se da su to posebna vremenska razdoblja tijekom kojih će pojedincu biti dopušteno ući u ili prekinuti upis u plan Medicare Advantage. Oni također mogu promijeniti svoj upis na drugi plan MA ili se vratiti na izvorni plan Medicare u ovom trenutku ako tako odluče. Osim toga, pojedinac se za to vrijeme može upisati u plan Medicare Advantage ako je nedavno postao invalid. I / ili, pojedinac također može početi primati pomoć od Medicaida. U tom slučaju pojedinac neće morati čekati do upisnog roka za ACEP 15. listopada. Ponekad postoje i slučajevi u kojima će biti dopušteno posebno izborno razdoblje. To uključuje:

1. Ukida se plan Medicare Advantage u koji je sudionik upisan. To se naziva prisilnim odjavom. To će rezultirati nenamjernim gubitkom kreditnog pokrića za sudionika.
2. Tvrtka Medicare Advantage koja nudi plan prekršila je materijalnu odredbu svog ugovora s upisnikom.
3. Sudionik se iseljava iz područja usluge plana.
4. Sudionica je nedavno doživjela invaliditet.
5. Sudionik ispunjava druge određene materijalne uvjete koje CMS može pružiti. To može uključivati ​​odgodu upisa zbog prestanka pokrića pokrića poslodavca ili bračnog druga ili nenamjernog gubitka pokrića kreditne grupe.
6. Sudionici primaju pomoć od Medicaida koja može uključivati ​​sljedeće:
   • Korisnici koji borave u ustanovama za dugotrajnu skrb
   • Potpuni dvostruki uvjeti
   • Djelomično dvostruko ispunjava uvjete
7. Polaznik zadovoljava druge kvalifikacije koje se odnose na dugoročne objekte, subvencije s niskim primanjima prihvatljivost, pokrivenost prema D -u Medicare -a i druge okolnosti koje CMS -u daju diskreciju za stvaranje SEP.

• Razdoblje isključenja iz programa Medicare Advantage (MADP)-ovo je razdoblje u kojem se pojedinci mogu odjaviti s plana Medicare Advantage i / ili iz programa Medicare Advantage s dijelom D plana pokrivanja, a zatim se može naknadno uključiti u izvorni plan Medicare - bilo s dijelom D ili bez njega plan. To razdoblje traje od 1. siječnja do 14. veljače. Novo pokriće pojedinca stupit će na snagu prvog dana u mjesecu nakon promjene pokrića. Sudioniku je dopušteno napraviti jednu promjenu godišnje iz MAPD -a u drugi MAPD ili iz a Plan nadoplate za Medicare s samostalnim PD-om u MAPD.

Dobivanje ponuda o Medicare Advantage planovima

Prilikom dobivanja ponuda na Medicare Advantage planu, obično je najbolje surađivati ​​s tvrtkom ili agencijom koja ima pristup više od jednog osiguravatelja. Na taj način možete dobiti usporedbu citata kako biste utvrdili koji će vam najbolje odgovarati. Mi vam u tome možemo pomoći. Ako ste spremni za napredak, samo ispunite obrazac na ovoj stranici.

Ako imate dodatnih pitanja, možete nas kontaktirati izravno putem telefona, besplatni broj 888-229-7522. Naši stručnjaci rado će vas provesti kroz sve informacije o planu Medicare Advantage koje vam mogu zatrebati. Zato nas kontaktirajte danas - tu smo da vam pomognemo.