मेडिकेयर एडवांटेज प्लान को समझना और वे कैसे काम करते हैं

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान, एचएमओ या पीपीओ के समान, मेडिकेयर प्लान का प्रकार है जो मेडिकेयर एनरोलमेंट के लिए उपलब्ध है। इस विकल्प को मेडिकेयर पार्ट सी भी कहा जाता है। ये योजनाएं निजी बीमा कंपनियों द्वारा पेश की जाती हैं जिन्हें मेडिकेयर द्वारा अनुमोदित किया जाता है।

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में शामिल होने से, एक प्रतिभागी अनिवार्य रूप से अपने सभी मेडिकेयर पार्ट ए (अस्पताल में भर्ती कवरेज) और मेडिकेयर पार्ट बी (चिकित्सक कवरेज) प्राप्त करता है। वास्तव में, मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स को उन सभी सेवाओं को कवर करने की आवश्यकता होती है जो मूल चिकित्सा धर्मशाला देखभाल को छोड़कर कवर। ऐसा इसलिए है क्योंकि मूल मेडिकेयर होस्पिस देखभाल को कवर करता है, भले ही प्रतिभागी मेडिकेयर एडवांटेज में नामांकित हो।

इसके अलावा, मेडिकेयर एडवांटेज प्लान दृष्टि, दंत चिकित्सा, और / या स्वास्थ्य और कल्याण कार्यक्रमों जैसे अतिरिक्त कवरेज प्रदान कर सकता है। और, अधिकांश मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में मेडिकेयर प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज भी शामिल है।

जब कोई व्यक्ति मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में शामिल होता है, तो मेडिकेयर इन योजनाओं की पेशकश करने वाली कंपनियों को हर महीने उनकी देखभाल की एक निश्चित राशि का भुगतान करता है। इन कंपनियों को मेडिकेयर द्वारा निर्धारित सख्त नियमों का पालन करना आवश्यक है।

हालांकि, प्रत्येक मेडिकेयर एडवांटेज प्लान को अलग-अलग आउट-ऑफ-पॉकेट लागतों को चार्ज करने की अनुमति है, और योजनाओं के अलग-अलग नियम भी हो सकते हैं कि कैसे नामांकित व्यक्ति अपनी सेवाएं प्राप्त कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, कुछ योजनाओं में प्रतिभागियों को किसी विशेषज्ञ के पास जाने से पहले एक रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता हो सकती है। और, ये नियम हर साल बदल सकते हैं।

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान की वार्षिक सीमा भी है कि प्रतिभागी अपनी मेडिकेयर पार्ट ए और पार्ट बी सेवाओं के लिए पूरे वर्ष में कितना भुगतान करेंगे। यह वार्षिक अधिकतम आउट-ऑफ-पॉकेट राशि योजना दर योजना भिन्न हो सकती है।

विभिन्न प्रकार के मेडिकेयर एडवांटेज प्लान

अनिवार्य रूप से, मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के दो प्राथमिक प्रकार हैं। ये नेटवर्क और नॉन-नेटवर्क हैं। नेटवर्क प्लान नामांकन करने वालों को उनके चिकित्सकों और अस्पतालों के नेटवर्क के माध्यम से देखभाल प्रदान करते हैं और उन्हें एचएमओ और पीपीओ के रूप में पहचाना जाता है।

गैर-नेटवर्क मेडिकेयर एडवांटेज प्लान एक प्रकार की व्यक्तिगत शुल्क-सेवा योजना है जिसमें प्रतिभागी को किसी विशिष्ट डॉक्टर को देखने या किसी विशिष्ट अस्पताल में जाने की आवश्यकता नहीं होती है। हालांकि, चुने गए डॉक्टर या अस्पताल को योजना की भुगतान संरचना को स्वीकार करने के लिए तैयार होना चाहिए।

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के साथ, एक प्रतिभागी पारंपरिक मेडिकेयर प्रोग्राम या अपनी वर्तमान प्रबंधित देखभाल योजना में रहना चुन सकता है। या, एक वैकल्पिक विकल्प के रूप में, प्रतिभागी निम्नलिखित में से किसी भी अतिरिक्त प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजना के माध्यम से अपनी मेडिकेयर-कवर सेवाओं को प्राप्त करने का विकल्प चुन सकता है:

• स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) - इन योजनाओं में स्वीकृत अस्पतालों, डॉक्टरों और अन्य प्रकार के नेटवर्क शामिल हैं स्वास्थ्य देखभाल सेवा पेशेवरों के जो एक निर्धारित मासिक भुगतान के बदले में अपनी सेवाएं प्रदान करने के लिए सहमत हैं चिकित्सा. इन स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को प्रत्येक माह समान शुल्क प्राप्त होगा, भले ही वे वास्तविक सेवाएं प्रदान करते हों।
• पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) - ये योजनाएं कुछ हद तक एचएमओ के समान हैं, हालांकि पीपीओ के साथ, नेटवर्क से बाहर के विशेषज्ञ को देखने के लिए लाभार्थियों को रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता नहीं है। साथ ही, प्रतिभागियों को मेडिकेयर स्वीकार करने वाले किसी भी प्रदाता या डॉक्टर को देखने की अनुमति है। हालांकि, पीपीओ उस राशि को सीमित करते हैं जो उनके सदस्य नेटवर्क के बाहर देखभाल के लिए भुगतान करते हैं।
• निजी शुल्क के लिए सेवा योजनाएँ (PFFS) - इस प्रकार की योजनाएँ मेडिकेयर-अनुमोदित निजी बीमा योजना प्रदान करती हैं। इन योजनाओं के साथ, मेडिकेयर मेडिकेयर अनुमोदित सेवाओं के लिए योजना का भुगतान करेगा, जबकि पीएफएफएस निर्धारित करता है - एक निश्चित सीमा तक - देखभाल प्रतिभागी को अपनी कवर की गई सेवाओं के लिए कितना भुगतान करना होगा। इन योजनाओं में, प्रतिभागी मेडिकेयर द्वारा भुगतान की गई राशि और पीएफएफएस द्वारा ली जाने वाली राशि के बीच लागत के अंतर को संभालता है।
• विशेष आवश्यकता योजनाएं (एसएनपी) - इस प्रकार की योजनाएं उन लोगों के लिए अधिक केंद्रित प्रकार की स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करती हैं जिनके पास विशिष्ट स्वास्थ्य स्थितियां हैं। एक एसएनपी योजना में शामिल होने वाले व्यक्ति को उनकी विशिष्ट स्थिति या बीमारी का प्रबंधन करने के लिए उनकी स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के साथ-साथ अधिक केंद्रित देखभाल प्राप्त होगी।
• समन्वित देखभाल योजनाएं (सीसीपी) - ये योजनाएं प्रबंधित देखभाल योजनाएं हैं जिनमें एचएमओ (स्वास्थ्य रखरखाव संगठन), पीपीओ (पसंदीदा प्रदाता संगठन) शामिल हैं, और क्षेत्रीय पीपीओ। वे पॉइंट-ऑफ-सर्विस विकल्प के साथ या बिना स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करते हैं (योजना या आउट-ऑफ-प्लान स्वास्थ्य देखभाल का उपयोग करने की क्षमता) प्रदाता)।
• कुछ सीसीपी योजनाएं स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के प्रतिभागियों की पसंद को सीमित कर देंगी। अन्य योजनाएं पारंपरिक मेडिकेयर कार्यक्रम में पेश किए गए लाभों के अतिरिक्त लाभ प्रदान कर सकती हैं, जैसे कि प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज। फिर भी अन्य सीसीपी योजनाएं स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं की पसंद और प्राप्त होने वाले पूरक लाभों को सीमित कर सकती हैं।
• लागत योजनाएँ (1876 लागत योजनाएँ) - लागत योजनाएँ एक प्रकार की HMO योजना है जिसकी प्रतिपूर्ति लागत के आधार पर की जाती है अन्य प्रकार की निजी स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं के साथ प्रति व्यक्ति, या प्रति व्यक्ति राशि के बजाय। लागत नामांकित लोगों को उनके एचएमओ के बाहर देखभाल प्राप्त करने की अनुमति है और उन लागतों की प्रतिपूर्ति पारंपरिक सेवा शुल्क प्रणाली के माध्यम से की जाती है।
• मेडिकेयर मेडिकल सेविंग्स अकाउंट प्लान (एमएसए) - इस प्रकार की योजनाएं चिकित्सा खर्चों के लिए एक चिकित्सा बचत खाते के साथ एक उच्च कटौती योग्य मेडिकेयर एडवांटेज प्लान को जोड़ती हैं। इन चिकित्सा बचत खातों में दो भाग होते हैं। ये:
  • एक उच्च वार्षिक कटौती के साथ एक निजी मेडिकेयर एडवांटेज बीमा पॉलिसी
  • एक चिकित्सा बचत खाता

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी कवर की गई स्वास्थ्य देखभाल लागतों का भुगतान तब तक नहीं करती है जब तक कि कटौती योग्य राशि पूरी नहीं हो जाती। फिर, चिकित्सा बचत खाता तब चलन में आएगा जब मेडिकेयर प्रतिभागी के खाते में धन जमा करेगा। फिर इन निधियों का उपयोग किसी भी प्रकार के स्वास्थ्य देखभाल व्यय के लिए किया जा सकता है - जिसमें प्रतिभागी की कटौती योग्य राशि भी शामिल है।

इस प्रकार की योजनाओं में भाग लेने वाले आम तौर पर कटौती योग्य राशि के लिए अपने चिकित्सा खर्चों का भुगतान अपनी जेब से करेंगे। इसके अलावा, यदि कोई प्रतिभागी चिकित्सा के अलावा किसी अन्य कारण से खाते से धनराशि निकालता है, तो उस पर कर-संबंधी दंड लगाया जा सकता है।

• पसंदीदा प्रदाता संगठन प्रदर्शन योजनाएं (पीपीओ डेमो)
• निजी अनुबंध
• लागत योजनाएं
• अन्य प्रदर्शन योजनाएं
• धार्मिक और भ्रातृ लाभ सोसायटी योजनाएं - मेडिकेयर एडवांटेज योजनाएं धार्मिक और भ्रातृ संगठनों द्वारा भी पेश की जा सकती हैं। ये संगठन अपनी योजनाओं में नामांकन को अपने सदस्यों तक सीमित रखने में सक्षम हैं।

इन मामलों में, योजनाओं को मेडिकेयर वित्तीय शोधन क्षमता आवश्यकताओं को पूरा करना चाहिए। इसके अलावा, मेडिकेयर योजना में नामांकित प्रतिभागियों की विशेषताओं को पूरा करने के लिए भुगतान राशि को योजनाओं में समायोजित भी कर सकता है।

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान के लिए कौन पात्र है?

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में नामांकन के लिए पात्र होने के लिए, एक प्रतिभागी को दो शर्तों को पूरा करना होगा। ये:

• वे मेडिकेयर पार्ट ए के हकदार हैं, और वे मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में नामांकन की प्रभावी तिथि के अनुसार मेडिकेयर पार्ट बी में भी नामांकित हैं।
• प्रतिभागी उस सेवा क्षेत्र में रहता है जो मेडिकेयर एडवांटेज प्लान द्वारा कवर किया गया है

हालाँकि, इन आवश्यकताओं के कुछ अपवाद हैं। एक अपवाद यह है कि मेडिकेयर सहभागी को आमतौर पर मेडिकेयर एडवांटेज में नामांकन करने की अनुमति नहीं दी जाएगी योजना बनाएं यदि उनके पास अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी है जिसे नियमित किडनी डायलिसिस या बनाए रखने के लिए प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है जिंदगी।

यदि, हालांकि, एक प्रतिभागी पहले से ही मेडिकेयर एडवांटेज संगठन के साथ नामांकित है, जब वे पहली बार अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी विकसित करते हैं, और वे अभी भी हैं उस समय मेडिकेयर एडवांटेज संगठन के साथ नामांकित, फिर उन्हें मौजूदा योजना में रहने की अनुमति दी जाती है या इसके द्वारा पेश की जाने वाली किसी अन्य योजना में शामिल होने की अनुमति दी जाती है। कंपनी।

यदि कोई व्यक्ति मेडिकेयर एडवांटेज योजना में नामांकन करना चाहता है, तो वे एक कागजी आवेदन पूरा करके, योजना को कॉल करके या योजना की वेबसाइट पर नामांकन करके ऐसा कर सकते हैं। वे सीधे मेडिकेयर की वेबसाइट www.medicare.gov पर भी जा सकते हैं।

हालांकि, ऐसे विशिष्ट समय होते हैं, जब कोई व्यक्ति मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में नामांकन कर सकता है। इसमें शामिल है:

• प्रारंभिक चुनाव अवधि (आईईपी) - इस अवधि को प्रारंभिक कवरेज नामांकन अवधि के रूप में भी जाना जाता है। इसलिए, एक व्यक्ति मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में नामांकन का चुनाव तब कर सकता है जब वे पहली बार मेडिकेयर पार्ट ए और दोनों के हकदार हो जाते हैं मेडिकेयर पार्ट बी। यह प्रारंभिक चुनाव अवधि उस व्यक्ति की तारीख से पहले तीसरे महीने के पहले दिन शुरू होगी। भाग ए और भाग बी दोनों के लिए हकदार है और उस तारीख के बाद तीसरे महीने के अंतिम दिन समाप्त होगा जब व्यक्ति दोनों के लिए पात्र हो गया मेडिकेयर के कुछ हिस्सों। तीन महीने पहले, का महीना और तीन महीने बाद, अनिवार्य रूप से सात महीने की चुनावी अवधि बनाएगा। यह वही चुनाव अवधि है जो मेडिकेयर में नामांकन के लिए है। जो प्रतिभागी इस प्रारंभिक अवधि के भीतर हैं, उन्हें किसी अन्य प्रकार की नामांकन अवधि के लिए प्रतीक्षा करने की आवश्यकता नहीं होगी। उनका कवरेज उनके जन्म महीने के पहले दिन से शुरू होगा। जो लोग विकलांगता कवरेज में नामांकित हैं, उनके लिए उस समय से नामांकन के लिए सात महीने का समय भी है जब व्यक्ति को मेडिकेयर विकलांगता लाभ प्राप्त होता है।
• वार्षिक समन्वित चुनाव अवधि (एसीईपी) - इस समय के दौरान, एक प्रतिभागी मेडिकेयर एडवांटेज और / या मेडिकेयर पार्ट डी योजना में नामांकन करने, छोड़ने या अपना नामांकन बदलने का चुनाव कर सकता है। वर्ष 2011 से शुरू होकर, यह अवधि प्रत्येक वर्ष 15 अक्टूबर से 7 दिसंबर तक चलने लगी। इस अवधि को फॉल ओपन नामांकन अवधि या वार्षिक नामांकन अवधि के रूप में भी संदर्भित किया जा सकता है।
• विशेष चुनाव अवधि (एसईपी) - ये विशेष अवधियां मानी जाती हैं, जिसके दौरान किसी व्यक्ति को मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में प्रवेश करने या नामांकन बंद करने की अनुमति दी जाएगी। वे अपने नामांकन को किसी अन्य एमए योजना में बदल सकते हैं या यदि वे चाहें तो इस समय मूल चिकित्सा योजना में वापस आ सकते हैं। इसके अलावा, एक व्यक्ति इस समय के दौरान मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में नामांकन कर सकता है यदि वे हाल ही में अक्षम हो गए हैं। और/या, एक व्यक्ति भी Medicaid से सहायता प्राप्त करना शुरू कर सकता है। इस मामले में, व्यक्ति को 15 अक्टूबर एसीईपी नामांकन अवधि तक प्रतीक्षा करने की आवश्यकता नहीं होगी। कभी-कभी ऐसे भी होते हैं जहां एक विशेष चुनाव अवधि की अनुमति दी जाएगी। इसमें शामिल है:

1. जिस मेडिकेयर एडवांटेज प्लान में प्रतिभागी नामांकित है, उसे समाप्त कर दिया गया है। इसे एक अनैच्छिक नामांकन के रूप में जाना जाता है। इसके परिणामस्वरूप प्रतिभागी के लिए विश्वसनीय कवरेज का अनैच्छिक नुकसान होगा।
2. मेडिकेयर एडवांटेज कंपनी जो योजना की पेशकश करती है, ने एनरोलमेंट के साथ अपने अनुबंध के भौतिक प्रावधान का उल्लंघन किया है।
3. प्रतिभागी योजना सेवा के क्षेत्र से बाहर चला जाता है।
4. प्रतिभागी ने हाल ही में एक विकलांगता का अनुभव किया।
5. प्रतिभागी अन्य कुछ भौतिक शर्तों को पूरा करता है जैसा कि सीएमएस प्रदान कर सकता है। इनमें नियोक्ता या जीवनसाथी के कवरेज को समाप्त किए जाने के कारण विलंबित नामांकन, या विश्वसनीय समूह कवरेज का अनैच्छिक नुकसान शामिल हो सकता है।
6. प्रतिभागी को Medicaid से कोई भी सहायता प्राप्त हो रही है जिसमें निम्नलिखित शामिल हो सकते हैं:
   • लाभार्थी जो दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में रहते हैं
   • पूर्ण दोहरे पात्र
   • आंशिक दोहरे पात्र
7. प्रतिभागी अन्य योग्यताओं को पूरा करता है जो दीर्घकालिक सुविधाओं, कम आय वाली सब्सिडी से संबंधित हैं पात्रता, मेडिकेयर पार्ट डी कवरेज, और अन्य परिस्थितियां जो सीएमएस को एक बनाने का विवेक देती हैं सितम्बर

• मेडिकेयर एडवांटेज डिसइनरोलमेंट अवधि (एमएडीपी) - यह उस समय की अवधि है जिसमें व्यक्ति मेडिकेयर एडवांटेज प्लान से नामांकन रद्द कर सकते हैं और/या पार्ट डी कवरेज प्लान के साथ मेडिकेयर एडवांटेज से और फिर बाद में मूल मेडिकेयर प्लान में नामांकन कर सकते हैं - या तो पार्ट डी के साथ या बिना योजना। यह अवधि 1 जनवरी से 14 फरवरी तक चलती है। और, व्यक्ति का नया कवरेज कवरेज में बदलाव के बाद महीने के पहले दिन से प्रभावी हो जाएगा। एक प्रतिभागी को प्रति वर्ष एक MAPD से दूसरे MAPD में या a. से एक परिवर्तन करने की अनुमति है मेडिकेयर सप्लीमेंट प्लान एक एमएपीडी के लिए एक स्टैंड-अलोन पीडी के साथ।

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान्स पर उद्धरण प्राप्त करना

मेडिकेयर एडवांटेज प्लान पर उद्धरण प्राप्त करते समय, आमतौर पर ऐसी कंपनी या एजेंसी के साथ काम करना सबसे अच्छा होता है जिसकी पहुंच केवल एक से अधिक बीमाकर्ताओं तक होती है। इस तरह, आप यह निर्धारित करने के लिए उद्धरणों की तुलना प्राप्त कर सकते हैं कि कौन सा आपके लिए सबसे अच्छा काम करेगा। हम इसमें आपकी सहायता कर सकते हैं। अगर आप आगे बढ़ने के लिए तैयार हैं, तो बस इस पेज पर फॉर्म भरें।

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