Qu'est-ce que l'assurance maladie COBRA ?

De nombreuses personnes aux États-Unis obtiennent leur assurance maladie grâce à leur travail. En conséquence, la perte d'emploi entraîne non seulement la perte de revenus, mais aussi la perte de précieux avantages pour les soins de santé.

Payer pour les soins de santé n'est pas seulement coûteux; si votre couverture maladie est interrompue, il peut être plus difficile d'obtenir une couverture plus tard. Afin d'aider à atténuer ce problème et d'offrir une transition aux travailleurs qui perdent leur emploi, il est possible d'utiliser le programme COBRA pour accéder au plan de santé de votre entreprise.

LEn décembre dernier, lorsque j'ai démissionné de mon ancienne entreprise et que je me suis embarqué dans le domaine de l'entrepreneur indépendant 1099, j'ai été officiellement introduit dans l'assurance maladie COBRA. J'ai aidé de nombreux clients à planifier leurs périodes de transition entre les changements d'emploi et les mises à pied, mais vous n'apprenez jamais vraiment les ficelles du métier tant que vous n'êtes pas réellement dans la situation. Heureusement, je n'ai pas eu à souscrire une assurance COBRA trop longtemps puisque ma nouvelle entreprise offrait un régime collectif.

Pour ceux qui peuvent prendre un certain temps avant de pouvoir être à nouveau couverts, voici toutes les informations dont vous aurez besoin sur l'assurance maladie COBRA.

La première chose que vous devez comprendre est que COBRA n'est pas un régime d'assurance maladie. Beaucoup de gens sont souvent confus. Alors qu'est-ce que l'assurance COBRA exactement? C'est une loi qui a été mise en place avec la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA). La loi, promulguée pour la première fois en 1985 et révisée en 1999, a été mise en place pour vous protéger, vous et votre famille, si vous perdez vos prestations de santé parrainées par l'employeur.

Plus précisément, pour aider ceux qui ont perdu leur emploi pendant la récession de 2008, le Congrès a adopté une subvention de 65 % pour les travailleurs licenciés en 2009 sous l'ancien président Barack Obama. De cette façon, les travailleurs pourraient recevoir une aide pour payer les primes d'assurance COBRA pendant 15 mois tout en cherchant du travail.

Les trois derniers mois ont été payés par l'employé licencié. Cette subvention a expiré le 1er juin 2010, ce qui signifie que les personnes licenciées depuis la fin mai 2010 n'ont pas cette subvention. L'assurance COBRA est toujours disponible pour ceux qui souhaitent accéder à un plan de santé de l'employeur, mais la subvention a disparu après avoir été prolongée plus d'une fois.

Par conséquent, lorsque j'ai changé d'emploi, COBRA était là pour prendre soin de moi et de ma famille en cas d'urgence médicale.

Si vous êtes admissible à la couverture COBRA, vous avez la possibilité de poursuivre votre régime de santé parrainé par l'employeur pendant une période limitée. COBRA exige que trois conditions soient remplies avant de pouvoir prétendre à la couverture COBRA :

1. Votre employeur est tenu de fournir une couverture COBRA ;
2. Vous êtes un bénéficiaire qualifié; et
3. L'événement de qualification a eu lieu

En vertu de COBRA, vous pouvez être tenu de payer jusqu'à 102 % de la prime d'assurance maladie tout seul. Il y a un élément important à connaître ici. Si votre ancien employeur a payé une partie substantielle de votre couverture d'assurance maladie, vous êtes désormais responsable de la totalité du paiement de la prime.

Cependant, vous constaterez peut-être que votre prime augmente sans que votre employeur ne prélève une partie de la note.

Dans mon cas, c'était plus du double de ce que j'avais l'habitude de payer. Fondamentalement, plus votre couverture d'assurance était bonne, plus vous devrez probablement payer en vertu de COBRA. Cela peut rendre COBRA inabordable pour ceux dont les revenus ont été diminués par une perte d'emploi.

Quelles sont les exigences de l'employeur en vertu de COBRA

Les employeurs ne sont tenus d'offrir une couverture COBRA que si :

• ils offrent un régime d'assurance-maladie parrainé par l'employeur; et
• ils ont au moins 20 employés

Si vous êtes un employé fédéral, vous n'êtes pas admissible à l'assurance COBRA. Vous devrez contacter votre service des ressources humaines pour voir comment poursuivre votre couverture d'assurance maladie.

Bénéficiaires qualifiés COBRA

Si vous n'avez pas adhéré au régime d'assurance de votre employeur, vous ne serez pas admissible à la couverture.

La couverture COBRA peut être offerte aux employés, au conjoint d'un employé ou aux personnes à charge d'un employé. Dans certains cas, cela inclut un employé à la retraite, ainsi que son conjoint et ses personnes à charge. Si vous attendez un enfant ou adoptez un enfant pendant la période au cours de laquelle vous êtes couvert par COBRA, cet enfant sera également considéré comme un bénéficiaire.

Vous pouvez choisir d'accepter une couverture en vertu de COBRA uniquement pour vous-même ou pour votre famille. Vous pouvez également choisir de renoncer à COBRA pour vous-même et de ne couvrir que votre conjoint ou vos enfants à charge.

Événements de qualification pour COBRA

Pour l'employé

• Si vous quittez votre emploi volontairement; cela inclut la retraite
• Si vos heures de travail sont réduites de sorte que vous n'êtes plus admissible aux prestations de santé en vertu de la politique de votre employeur
• Si tu perdre votre emploi pour toute autre raison qu'une faute grave

Le conjoint de l'employé

• Si les heures de travail du salarié sont réduites
• Si l'employé quitte son emploi pour une raison autre qu'une faute grave
• Si l'employé devient droit à l'assurance-maladie
• Divorce ou séparation de corps
• Décès du salarié

Tout enfant à charge

• Si les heures de travail du salarié sont réduites
• Si l'employé quitte son emploi pour une raison autre qu'une faute grave
• Si l'enfant perd le statut d'enfant à charge en vertu des règles du régime d'assurance-maladie d'employeur
• Si l'employé a droit à Medicare
• Divorce ou séparation de corps
• Décès du salarié

Événements non admissibles

Veuillez noter que les événements de qualification pour COBRA sont des événements qui affectent uniquement votre statut d'emploi. Par exemple, si votre employeur décide de modifier le type de couverture d'assurance qu'il offre, cela ne déclenchera pas d'événement admissible. Par conséquent, vous ne serez pas admissible à la couverture COBRA.

Couverture COBRA

Votre couverture d'assurance maladie sous COBRA doit être identique à la couverture que votre employeur offre à ses employés actuels. En règle générale, cela signifie que vous devriez obtenir la même couverture après l'événement admissible qu'avant. Je sais que dans mon cas, j'étais admissible au même type de couverture, donc il n'y avait pas de souci si quelque chose tournait mal.

Si votre employeur réduit la couverture de ses employés actuels ou annule complètement ses prestations d'assurance-maladie parrainées par l'employeur, votre couverture sera affectée. Vous n'aurez droit qu'aux mêmes avantages que les employés actuels. Cela signifie que si votre employeur annule son régime parrainé, vous n'aurez plus droit à COBRA.

Avis – Responsabilités du fournisseur de régime

Lorsque vous devenez participant au régime d'assurance maladie parrainé de votre employeur, l'administrateur du régime doit vous fournir un « avis initial » qui décrit vos droits en vertu de COBRA.

Lorsqu'un événement admissible se produit, votre employeur doit vous fournir un « avis spécifique » indiquant que vous êtes qualifié pour opter pour une couverture continue en vertu de COBRA. En règle générale, vous recevrez cet avis par la poste. Soyez à l'affût de cela. Mon préavis est arrivé environ un mois après que j'aie quitté mon employeur.

Notification – Vos responsabilités

Vous êtes responsable d'aviser l'administrateur de votre régime lorsque certains événements admissibles se produisent. Ces événements admissibles sont le divorce, la séparation de corps ou la perte du statut d'« enfant à charge ». La durée dont vous disposez pour déclarer ces événements admissibles dépend des règles de votre régime. De nombreux plans exigent qu'un avis soit fait dans les 60 jours suivant l'événement de qualification.

Sélection de COBRA

Selon la loi, lorsqu'un événement admissible se produit, votre employeur doit vous informer que COBRA est disponible. Vous pouvez être informé en personne, ou vous pouvez recevoir cet avis par la poste. Une fois que vous recevez un avis, vous avez 60 jours pour choisir la couverture continue COBRA. Si vous sélectionnez COBRA, votre couverture sera rétroactive au jour où vous avez perdu vos prestations d'assurance maladie en raison de l'événement admissible.

Si vous rejetez initialement la couverture de continuation COBRA, vous avez toujours la possibilité de changer d'avis. Tant que vous êtes dans la fenêtre de 60 jours, vous pouvez informer votre employeur que vous souhaitez continuer la couverture COBRA. Votre couverture commencera à compter du jour où vous en informerez votre employeur.

Terme COBRA

Couverture COBRA continue pendant 18 mois. Si vous choisissez initialement COBRA, votre couverture commencera le premier jour où vous auriez perdu vos prestations d'assurance maladie en raison de l'événement admissible. Si vous avez initialement rejeté COBRA mais que vous avez changé d'avis dans la fenêtre de 60 jours, votre couverture commencera le jour où vous avez informé votre employeur.

Le terme COBRA peut être raccourci si :

• Vous ne payez pas vos primes à temps
• Votre employeur cesse de maintenir un régime d'assurance-maladie collectif
• Vous obtenez une couverture auprès d'un autre employeur
• Un bénéficiaire a droit aux prestations de Medicare

La durée COBRA peut être prolongée si vous devenez invalide dans les 60 premiers jours de la couverture continue COBRA. Pour bénéficier de cette extension, vous devez soumettre une décision de l'Administration de la sécurité sociale qui dit que vous êtes devenu invalide. Si vous êtes admissible, vous et votre famille pouvez prolonger votre couverture COBRA de 11 mois supplémentaires, mais vous devrez peut-être payer jusqu'à 150 % du coût de la prime pour ces 11 mois supplémentaires.

Un conjoint ou une personne à charge peut prolonger la période de continuation COBRA jusqu'à un maximum de 18 mois dans certaines circonstances. Ces circonstances comprennent le divorce ou la séparation d'avec l'employé couvert, le décès de l'employé, un la perte du statut de personne à charge de l'enfant ou si l'employé devient éligible à Medicare dans la continuité point final.

Dépôt d'une demande de prestations de santé en vertu de COBRA

Les régimes d'assurance-maladie sont tenus d'expliquer comment obtenir des prestations et doivent inclure des procédures écrites pour le traitement des réclamations. Les procédures de réclamation doivent être décrites dans la description sommaire du régime.

Vous devez soumettre une demande de prestations conformément aux règles de votre régime pour le dépôt des demandes. Si la demande est refusée, vous devez recevoir un avis du refus par écrit généralement dans les 90 jours suivant le dépôt de la demande. L'avis doit indiquer les raisons du refus, toute information supplémentaire nécessaire pour étayer la demande et les procédures d'appel du refus.

Vous aurez au moins 60 jours pour faire appel d'un refus et vous devez recevoir une décision sur l'appel généralement dans les 60 jours qui suivent.

Communiquez avec l'administrateur du régime pour obtenir de plus amples renseignements sur le dépôt d'une demande de prestations. Les règles complètes du régime sont disponibles auprès de votre employeur ou votre compagnie d'assurance. Il peut y avoir des frais allant jusqu'à 25 cents par page pour les copies des règles du régime.

Ligne du temps COBRA

• Les 44 premiers jours—Les employeurs qui n'autogèrent pas leur couverture d'assurance maladie (généralement les petits employeurs) ont 30 jours jours pour aviser le tiers administrateur du régime des droits COBRA du travailleur après le départ du travailleur travail. Le tiers administrateur dispose alors de 14 jours supplémentaires pour notifier au travailleur ses droits COBRA. Les employeurs qui gèrent eux-mêmes leurs propres plans de santé collectifs (généralement les grandes entreprises) ont 44 jours pour informer les travailleurs de leurs droits COBRA.

• Les 60 prochains jours—Après avoir reçu la notification de ses droits (comme décrit ci-dessus), un travailleur a 60 jours pour accepter ou refuser la couverture COBRA.

• Les 45 derniers jours—Les paiements de prime pour les périodes précédant le choix de la couverture ne peuvent être exigés avant 45 jours après qu'un travailleur a choisi d'accepter la couverture. Mais si un travailleur décide de ne pas payer au moment où la prime est finalement due, rien n'est perdu, sauf la couverture. Ainsi, un travailleur qui a droit à la couverture COBRA peut attendre, parfois jusqu'à 149 jours, pour voir si la couverture est dans son meilleur intérêt. La période de 149 jours pourrait être raccourcie si les employeurs ou les administrateurs tiers fournissent des notifications dans un délai inférieur au délai maximal autorisé dans la période de 44 jours décrite ci-dessus. Par exemple, si les employeurs ou les administrateurs tiers fournissaient une notification très rapide, un travailleur pourrait avoir un peu plus de 105 jours pour agir.

La ligne de fond

Si vous ne pouvez pas vous permettre une assurance COBRA, envisagez vos autres options. Il existe des sites Web et des courtiers d'assurance qui peuvent vous aider à comparer les plans de santé, et il est possible de trouver un plan individuel ou familial qui coûte moins cher que COBRA - et qui n'est pas lié à votre travail.

Si vous aviez un plan de franchise élevé chez votre employeur et que vous avez profité d'un compte d'épargne-santé, vous pouvez y puiser pour aider à payer les coûts. Vous pouvez également consulter vos comptes d'épargne pour voir combien vous avez pour les frais médicaux.

Payer pour les soins de santé est toujours une proposition coûteuse, et sans plus de subventions COBRA, et un prolongation peu probable, à vous de voir ce que vous pouvez faire jusqu'à ce que vous trouviez un autre emploi avec la santé avantages.