¿Qué es el seguro médico COBRA?

Muchas personas en los EE. UU. Obtienen su seguro médico a través de su trabajo. Como resultado, la pérdida del empleo resulta no solo en la pérdida de ingresos, sino también en la pérdida de valiosos beneficios de atención médica.

Pagar por la atención médica no solo es caro; Si tiene una interrupción en la cobertura de salud, puede ser más difícil obtener cobertura en el futuro. Para ayudar a aliviar este problema y brindar una transición para los trabajadores que pierden sus trabajos, es posible utilizar el programa COBRA para obtener acceso al plan de salud de su empresa.

LEn diciembre, cuando renuncié a mi antigua empresa y me embarqué en el ámbito del Contratista Independiente 1099, me presentaron formalmente a COBRA Health Insurance. He ayudado a muchos clientes a planificar sus períodos de transición entre los cambios de trabajo y los despidos, pero nunca se aprende realmente hasta que se encuentra realmente en la situación. Afortunadamente, no tuve que estar bajo el seguro COBRA por mucho tiempo ya que mi nueva firma ofreció un plan grupal.

Para aquellos que pueden tomar un período de tiempo prolongado antes de que puedan volver a obtener cobertura, aquí está toda la información que necesitará saber sobre el seguro médico COBRA.

Lo primero que debe comprender es que COBRA no es un plan de seguro médico. Muchas personas a menudo se confunden así. Entonces que es el seguro COBRA ¿exactamente? Es una ley que se implementó con la Ley Ómnibus Consolidada de Conciliación Presupuestaria (COBRA). La Ley, promulgada por primera vez en 1985 y revisada en 1999, se implementó para protegerlo a usted y a su familia si pierde los beneficios de salud patrocinados por su empleador.

Más específicamente, para ayudar a quienes sufrieron la pérdida del empleo durante la recesión de 2008, el Congreso aprobó un subsidio del 65% para los trabajadores despedidos en 2009 bajo el mandato del ex presidente Barack Obama. De esta manera, los trabajadores podrían recibir asistencia para pagar las primas del seguro COBRA durante 15 meses mientras buscan trabajo.

Los últimos tres meses fueron pagados por el empleado despedido. Sin embargo, este subsidio expiró el 1 de junio de 2010, lo que significa que los despedidos desde fines de mayo de 2010 no tienen este subsidio. El seguro COBRA todavía está disponible para aquellos que desean tener acceso a un plan de salud del empleador, pero el subsidio se ha ido, después de haber sido extendido más de una vez.

Por lo tanto, cuando cambié de trabajo, COBRA estaba allí para cuidarme a mí y a mi familia en caso de una emergencia médica.

Si califica para la cobertura COBRA, entonces tiene la opción de continuar con su plan de salud patrocinado por su empleador por un período de tiempo limitado. COBRA requiere que se cumplan tres requisitos antes de que pueda calificar para la cobertura COBRA:

1. Su empleador está obligado a brindar cobertura COBRA;
2. Es un Beneficiario Calificado; y
3. Se ha producido un evento de clasificación

Bajo COBRA, usted puede ser responsable de pagar hasta el 102% del prima del seguro médico por tu cuenta. Hay un elemento importante a tener en cuenta aquí. Si su antiguo empleador pagó una parte sustancial de su cobertura de seguro médico, ahora usted es responsable del pago total de la prima.

Sin embargo, puede encontrar que su prima aumenta sin que su empleador pague parte de la cuenta.

En mi caso, eso fue más del doble de lo que estaba acostumbrado a pagar. Básicamente, cuanto mejor sea su cobertura de seguro, más probablemente tendrá que pagar bajo COBRA. Esto puede hacer que COBRA sea inasequible para aquellos cuyos ingresos se han visto disminuidos por la pérdida de un empleo.

¿Cuáles son los requisitos del empleador según COBRA?

Los empleadores solo están obligados a ofrecer cobertura COBRA si:

• ofrecen un plan de seguro médico patrocinado por el empleador; y
• tienen al menos 20 empleados

Si es un empleado federal, no califica para el seguro COBRA. Deberá comunicarse con su departamento de recursos humanos para ver si puede continuar su cobertura de seguro médico.

Beneficiarios calificados por COBRA

Si no participó en el plan de seguro de su empleador, no calificará para la cobertura.

La cobertura COBRA se puede ofrecer a los empleados, el cónyuge de un empleado o los dependientes de un empleado. En ciertos casos, esto incluye a un empleado jubilado y al cónyuge y dependientes del empleado jubilado. Si está esperando un hijo o adopta un hijo durante el período en el que recibe cobertura a través de COBRA, ese hijo también calificará como beneficiario.

Puede optar por aceptar la cobertura de COBRA solo para usted o su familia. También puede optar por renunciar a COBRA para usted y solo cubrir a su cónyuge o hijos dependientes.

Eventos que califican para COBRA

Para el empleado

• Si deja su trabajo voluntariamente; esto incluye la jubilación
• Si sus horas de trabajo se reducen para que ya no sea elegible para los beneficios de salud según la política de su empleador
• Si tu perder tu empleo por cualquier motivo que no sea una falta grave

El cónyuge del empleado

• Si se reducen las horas de trabajo del empleado
• Si el empleado deja el trabajo por cualquier motivo que no sea una falta grave
• Si el empleado se vuelve con derecho a Medicare
• Divorcio o separación legal
• Muerte del empleado

Cualquier hijo dependiente

• Si se reducen las horas de trabajo del empleado
• Si el empleado deja el trabajo por cualquier motivo que no sea una falta grave
• Si el niño pierde la condición de hijo dependiente según las reglas del plan de salud patrocinado por el empleador
• Si el empleado tiene derecho a Medicare
• Divorcio o separación legal
• Muerte del empleado

Eventos que no califican

Tenga en cuenta que los eventos que califican para COBRA son eventos que solo afectan su estado laboral. Por ejemplo, si su empleador decidió cambiar el tipo de cobertura de seguro que brindan, eso no desencadenará un evento calificativo. En consecuencia, no calificará para la Cobertura COBRA.

Cobertura COBRA

Su cobertura de seguro médico bajo COBRA debe ser idéntica a la cobertura que su empleador ofrece a sus empleados actuales. Por lo general, esto significa que debe obtener la misma cobertura después del Evento de calificación que antes. Sé que en mi caso califiqué para el mismo tipo de cobertura, por lo que no tuve que preocuparme si algo salía mal.

Si su empleador reduce la cobertura a sus empleados actuales o cancela por completo los beneficios del seguro médico patrocinado por el empleador, su cobertura se verá afectada. Solo tendrá derecho a los mismos beneficios que tienen los empleados actuales. Esto significa que si su empleador cancela su plan patrocinado, usted ya no tendrá derecho a COBRA.

Notificación: responsabilidades del proveedor del plan

Cuando se convierte en participante del plan de seguro médico patrocinado por su empleador, el administrador del plan debe proporcionarle un "Aviso inicial" que describa sus derechos según COBRA.

Cuando ocurre un Evento Calificativo, su empleador debe proporcionarle un “Aviso Específico” de que está calificado para elegir la cobertura continua bajo COBRA. Por lo general, recibirá este aviso por correo. Esté atento a esto. Mi aviso llegó aproximadamente un mes después de que me separé de mi empleador.

Notificación: sus responsabilidades

Usted es responsable de notificar al administrador de su plan después de que ocurran ciertos Eventos Calificados. Estos eventos que califican son divorcio, separación legal o pérdida del estado de "hijo dependiente". El período de tiempo que tiene para informar estos eventos calificados depende de las reglas de su plan. Muchos planes requieren que se notifique dentro de los 60 días posteriores al Evento Calificativo.

Seleccionando COBRA

Por ley, cuando ocurre un Evento Calificativo, su empleador debe notificarle que COBRA está disponible. Es posible que se le informe en persona o que reciba este aviso por correo. Una vez que reciba la notificación, tendrá 60 días para elegir la continuación de la cobertura COBRA. Si selecciona COBRA, su cobertura será retroactiva al día en que perdió sus beneficios de seguro médico debido al Evento Calificativo.

Si inicialmente rechaza la continuación de la cobertura de COBRA, aún tiene la oportunidad de cambiar de opinión. Siempre que se encuentre dentro del período de 60 días, puede informar a su empleador que desea la continuación de la cobertura de COBRA. Su cobertura comenzará a partir del día en que informe a su empleador.

Término COBRA

Cobertura COBRA continúa durante 18 meses. Si inicialmente elige COBRA, entonces su cobertura comenzará el primer día en que hubiera perdido sus beneficios de seguro médico debido al Evento Calificativo. Si inicialmente rechazó COBRA pero cambió de opinión dentro del período de 60 días, su cobertura comenzará el día en que notificó a su empleador.

El término COBRA se puede acortar si:

• No paga sus primas a tiempo
• Su empleador deja de mantener cualquier plan de salud grupal
• Obtienes cobertura con otro empleador
• Un beneficiario adquiere derecho a los beneficios de Medicare

El plazo de COBRA puede extenderse si queda discapacitado dentro de los primeros 60 días de la continuación de la cobertura de COBRA. Para calificar para esta extensión, debe presentar una resolución de la Administración del Seguro Social que diga que está discapacitado. Si califica, usted y su familia pueden extender su cobertura COBRA por 11 meses adicionales, pero es posible que deba pagar hasta el 150% del costo de la prima por esos 11 meses adicionales.

Un cónyuge o dependiente puede extender el período de continuación de COBRA a un máximo de 18 meses bajo ciertas circunstancias. Estas circunstancias incluyen divorcio o separación del empleado cubierto, la muerte del empleado, un pérdida de la condición de dependiente del hijo o si el empleado se vuelve elegible para Medicare dentro de la continuación período.

Presentar un reclamo de beneficios de salud bajo COBRA

Los planes de seguro médico deben explicar cómo obtener beneficios y deben incluir procedimientos escritos para procesar las reclamaciones. Los procedimientos de reclamo deben describirse en la Descripción resumida del plan.

Debe presentar un reclamo de beneficios de acuerdo con las reglas de su plan para presentar reclamos. Si se rechaza el reclamo, se le debe notificar la denegación por escrito generalmente dentro de los 90 días posteriores a la presentación del reclamo. El aviso debe indicar las razones del rechazo, cualquier información adicional necesaria para respaldar el reclamo y los procedimientos para apelar el rechazo.

Tendrá al menos 60 días para apelar una denegación y, por lo general, debe recibir una decisión sobre la apelación dentro de los 60 días posteriores a esa fecha.

Comuníquese con el administrador del plan para obtener más información sobre cómo presentar un reclamo de beneficios. Las reglas completas del plan están disponibles con su empleador o su compañía de seguros. Puede haber cargos de hasta 25 centavos por página por copias de las reglas del plan.

Línea de tiempo COBRA

• Los primeros 44 días: los empleadores que no administran por sí mismos su cobertura de seguro médico (por lo general, los empleadores pequeños) tienen 30 días para notificar al administrador externo del plan de los derechos COBRA del trabajador después de que el trabajador deja su trabajo. El administrador externo tiene entonces 14 días adicionales para notificar al trabajador de sus derechos COBRA. Los empleadores que administran por sí mismos sus propios planes de salud grupales (por lo general, grandes empresas) tienen 44 días para notificar a los trabajadores sobre sus derechos COBRA.

• Los próximos 60 días: después de recibir la notificación de sus derechos (como se describe arriba), un trabajador tiene 60 días para aceptar o rechazar la cobertura de COBRA.

• Los últimos 45 días: los pagos de primas por períodos anteriores a la elección de la cobertura no pueden exigirse antes de los 45 días posteriores a la elección de un trabajador por aceptar la cobertura. Pero si un trabajador decide no pagar en el momento en que finalmente vence la prima, no se pierde nada excepto la cobertura. Por lo tanto, un trabajador que tiene derecho a la cobertura COBRA puede esperar, a veces hasta 149 días, para ver si tomar la cobertura es lo mejor para él o ella. El período de 149 días podría acortarse si los empleadores o administradores externos brindan notificaciones en menos del tiempo máximo permitido dentro del período de 44 días descrito anteriormente. Por ejemplo, si los empleadores o administradores externos proporcionaron una notificación muy rápida, un trabajador podría tener un poco más de 105 días para actuar.

La línea de fondo

Si no puede pagar el seguro COBRA, considere sus otras opciones. Hay sitios web y corredores de seguros que pueden ayudarlo a comparar planes de salud, y es posible encontrar un plan individual o familiar que cueste menos que COBRA y que no esté vinculado a su trabajo.

Si tenía un plan de deducible alto en su empleador y ha estado aprovechando una cuenta de ahorros para la salud, puede aprovechar esto para ayudar a pagar los costos. También puede consultar sus cuentas de ahorro para ver cuánto tiene para gastos médicos.

Pagar por la atención médica es siempre una propuesta costosa y sin más subsidios COBRA y una extensión poco probable, depende de usted ver qué puede hacer hasta que encuentre otro trabajo con salud beneficios.