Cuando se trata de nuestra salud, es fundamental obtener una atención de la mejor calidad posible. Para algunos, la cobertura de seguro médico patrocinado por el empleador es una opción para esto. Pero para otros, es necesario salir al mercado y comprar un plan de seguro médico individual o familiar.
Debido a que hay muchas opciones para elegir, puede resultar difícil. Por lo tanto, es importante comprender bien cómo funciona el seguro médico y qué opciones tiene a su disposición.
Luego, puede determinar cuál puede ser la mejor opción para usted. Entendemos que cualquier tipo de compra de seguro, desde encontrar el las mejores compañías de seguros de automóviles, mejores compañías de seguros de vidao empresas que ofrecen seguro de entierro para personas mayores, puede ser una tarea desalentadora, ¡por eso estamos aquí para ayudarlo!
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Obtenga una cotización hoyTipos de planes de seguro médico
En su sentido más básico, la cobertura de seguro de salud individual es la alternativa a la compra a través del empleador de uno en forma grupal y se puede comprar de forma individual o familiar.
Con una póliza individual, la persona asegurada es totalmente responsable de pagar las primas de la póliza. Por lo tanto, si la persona deja de pagar, la cobertura normalmente caducará (después de un período de gracia).
Hay varias formas que puede adoptar el seguro médico individual:
- Tarifas por servicio / planes de indemnización
- HMO (Organización para el mantenimiento de la salud)
- PPO (Organización de proveedores preferidos)
Tarifas por planes de servicio
Un plan de tarifa por servicio, también conocido como plan de indemnización, es un tipo de póliza en la que el asegurado paga un porcentaje predeterminado del costo de sus servicios de atención médica, y el proveedor de seguros paga el resto Monto.
Con este tipo de coberturas, la compañía de seguros no tiene ningún tipo de acuerdo contractual con proveedores médicos o hospitales, ni la compañía de seguros tiene una "red" de proveedores que el asegurado deba utilizar para obtener beneficios.
Comprensión de las HMO y PPO
Los planes de atención administrada son una forma diferente de obtener servicios de seguro médico. Este tipo de planes pueden contener los costos tomando ciertas medidas. Una forma de hacerlo implica controlar el comportamiento de los participantes del plan. Esto se refiere tanto a los miembros cubiertos por el plan como a los proveedores de servicios médicos.
Un plan de atención administrada generalmente tendrá las siguientes características básicas:
- Acceso controlado a proveedores
- Manejo de casos
- Cuidado preventivo
- Riesgo compartido con los proveedores de servicios.
- Atención de alta calidad
Algunos tipos de planes de atención administrada incluyen Organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO) y Organizaciones de proveedores preferidos (PPO). Estos planes también pueden ser autofinanciados, de opción dual o de indemnización.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Una organización de mantenimiento de la salud, también conocida como HMO, es un tipo de plan de seguro médico grupal prepago que da derecho a sus miembros a los servicios de médicos, hospitales, clínicas y otros tipos de atención médica participantes proveedores. El énfasis en una HMO está en la atención preventiva. En una HMO, los miembros deben utilizar proveedores de atención médica contratados que se enumeran dentro de una determinada "red" de proveedores.
Las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud representan lo que se conoce como planes de seguro "prepago" o "capitados" en los que las personas o sus empleadores pagan una tarifa mensual fija por los servicios, en lugar de un cargo por separado por cada visita o Servicio.
Las tarifas mensuales generalmente seguirán siendo las mismas, independientemente de los tipos o niveles de servicios que se brinden. Los servicios de atención médica que se brindan a través de una HMO son proporcionados por médicos que están empleados o contratados por la HMO. Los HMO pueden variar en diseño. Dependiendo del tipo de HMO, los servicios se pueden brindar en una instalación central o en el consultorio de un médico.
Las organizaciones de mantenimiento de la salud son la forma más antigua de atención administrada. Fueron creados en la década de 1980 como alternativa al seguro de indemnización. Las HMO se destacan por su enfoque en la atención preventiva y las medidas de eficiencia. Y, las HMO generalmente ofrecen tarifas más bajas en servicios de atención médica que tarifas por tipo de servicio de planes.
Aunque existen muchas variaciones de HMO, estos planes en general generalmente permitirán a los miembros tener gastos de atención médica de bolsillo más bajos. Sin embargo, las HMO pueden ofrecer menos flexibilidad en la elección de médicos u hospitales que otros tipos de planes de seguro médico. Con una HMO, es probable que las personas tengan cobertura para una gama más amplia de servicios de atención médica preventiva que con otro tipo de plan.
Además, con una HMO, una persona normalmente no tendrá que presentar ninguno de sus propios reclamos a la compañía de seguros. Sin embargo, es importante tener en cuenta que es probable que una persona no tenga cobertura alguna para los servicios que prestados por proveedores que no pertenecen a la red o por servicios que se han prestado sin una derivación adecuada de su atención primaria médico.
Debido a que las HMO se enfocan en la atención preventiva, buscan reducir los costos de atención médica identificando y tratando la enfermedad desde el principio, antes de que se convierta en una situación más seria y costosa. Los planes HMO generalmente hacen un buen trabajo cubriendo los chequeos de rutina y las vacunas. Además, con frecuencia ofrecen incentivos de bienestar general, como programas para dejar de fumar o para bajar de peso.
La HMO funciona como una red de atención médica. Aparte de las emergencias, un médico de atención primaria (PCP) sirve como punto de contacto principal e inicial para todos los problemas de salud. A menudo se hace referencia al médico de atención primaria como un "guardián".
Luego, el PCP deriva a los participantes a los especialistas apropiados si es necesario. Si un miembro de la HMO opta por ir a un médico u hospital que está fuera de la red de proveedores de atención de la HMO, tendrá que pagar las tarifas por su cuenta. La intención de tener un médico de atención primaria es evitar visitas innecesarias al médico, y así ahorrar dinero para la HMO.
Con las HMO, generalmente se requiere que las primas se paguen mensualmente. Dado que las HMO se consideran atención médica prepaga, los participantes generalmente no tendrán que pagar un deducible, aunque los planes varían.
Cuando una persona visita a un médico, va al hospital, obtiene una receta o recibe otros servicios de salud servicios, tendrán que hacer un pequeño copago que normalmente oscilará entre $ 10 y $ 25 en la mayoría de los casos. casos.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Una organización de proveedores preferidos, o PPO, es una red de proveedores médicos que cobran una tarifa por servicio, pero que se les paga según un programa de tarifas con descuento negociado. Como miembro de una PPO, se alentará a las personas a utilizar la red de médicos y hospitales participantes de la compañía de seguros.
Estos proveedores han sido contratados para brindar servicios a los miembros del plan a una tarifa con descuento. No se requerirá que las personas en una PPO elijan un médico de atención primaria y, por lo general, podrán ver a médicos y especialistas dentro de la red a su propia discreción.
Los miembros de una PPO probablemente tendrán que pagar un deducible anual antes de que la compañía de seguros comience a pagar sus reclamaciones en la PPO. Una vez que se haya alcanzado el deducible, los participantes de la PPO deberán realizar un copago por la mayoría de las visitas al médico. Algunos planes PPO también pueden requerir que los participantes cubran un porcentaje de los cargos totales por los servicios prestados.
Con un plan PPO, los servicios prestados por un médico fuera de la red generalmente están cubiertos, pero en un porcentaje menor que los servicios prestados por un médico de la red. Entonces, consultar a un proveedor fuera de la red puede resultar costoso.
Por ejemplo, si una persona visita a un proveedor fuera de la red por servicios por un total de $ 500, la PPO El plan puede cubrir el cargo a solo el 60% del monto que un proveedor de la red cobraría por el mismo Servicio. Si un médico de la red aceptara $ 250 como pago total, esto significa que la compañía de seguros pagaría solo $ 150 y los $ 350 restantes saldrían del bolsillo del miembro de la PPO. Además, si una persona ve a un proveedor fuera de la red del plan, es posible que tenga que pagar los cargos por adelantado y luego presentar su propia reclamación para el reembolso.
Los planes PPO ofrecen más flexibilidad para elegir proveedores que los HMO. Por ejemplo, no requieren un individuo para mantener un médico de atención primaria, ni le exigen que utilice un médico de atención primaria como guardián para otros cuidados. Esto significa que un participante de una PPO puede buscar atención de un especialista sin tener que obtener primero una remisión.
Si bien es fácil confundir HMO y PPO, existen algunas diferencias clave. Por ejemplo, las PPO utilizan un método de trabajo en red similar a las HMO, pero con una red mucho más grande y una multa monetaria menor por buscar atención fuera de la red. Siempre que el proveedor sea parte de la red, los beneficios son los mismos. Además, en un PPO, los participantes son libres de usar cualquier proveedor que elijan, pero probablemente tendrán que pagar más por él.
Punto de servicio (POS)
Un plan de punto de servicio (POS) combina las fórmulas que utilizan las HMO y PPO. Al igual que una HMO, un médico de atención primaria debe derivar a una persona a un especialista de la red. Cuando recibe atención de un proveedor que está dentro de la red, el paciente es responsable de un pequeño copago, pero no hay deducible.
Cuando un participante sale de su red, un plan POS actúa más como un PPO. Un plan POS permitirá a una persona autorreferirse fuera de la red. En este escenario, el participante debe pagar primero el deducible y luego un monto de coseguro. De esta manera, el plan POS ofrece un fuerte incentivo financiero para permanecer dentro de la red, sin embargo, no lo prohíbe como lo haría una HMO.
Otras formas de pagar los servicios
A lo largo de los años, se han creado otras formas de pagar los servicios de atención médica que no están cubiertos por la cobertura del seguro médico, pero que funcionan junto con las pólizas de seguro médico. Algunos ejemplos incluyen cuentas de ahorro médico y cuentas de gastos flexibles.
Cuentas de ahorros médicos (MSA)
Las cuentas de ahorro médico (MSA) se combinaban típicamente con una póliza de seguro médico con deducible alto. La MSA ofrece una forma de ahorrar dinero con impuestos diferidos mediante la cual se pueden retirar los fondos de la cuenta. libre de impuestos y se utiliza para pagar gastos de atención médica calificados que no están cubiertos por el seguro médico plan. Los retiros de una MSA también se pueden utilizar para pagar los gastos deducibles en el plan de salud del empleado en un año determinado.
Cuentas de gastos flexibles / Arreglos de gastos flexibles (FSA)
Las cuentas de gastos flexibles (FSA), también conocidas como acuerdos de gastos flexibles, son un tipo de cuenta financiera con ventajas impositivas que se puede configurar a través de un plan de cafetería en los Estados Unidos, mucho como un Cuenta de ahorros para la salud o HSA.
Un empleador puede establecer una FSA para un empleado. La cuenta permite que el empleado contribuya con una parte de sus ingresos regulares para pagar gastos calificados, como la atención médica o los costos de atención de dependientes.
Uno de los principales beneficios de una FSA es el hecho de que los fondos que se aportan a la cuenta se deducen de las ganancias del empleado antes de que estén sujetos a impuestos sobre la nómina. Por lo tanto, las contribuciones que se hacen a una FSA pueden reducir sustancialmente el impuesto sobre la renta anual adeudado por un empleado. Hay límites máximos de monto en dólares en cuanto a cuánto se puede contribuir a una cuenta FSA cada año.
Cómo y dónde obtener las mejores cotizaciones
Cuándo obtener cotizaciones de seguros de salud, por lo general es mejor trabajar con una empresa que tenga acceso a más de una aseguradora. Esto se debe a que podrá obtener muchas cotizaciones de la competencia, a menudo con una cobertura muy similar.
Si está listo para buscar los mejores proveedores de seguros médicos, puede obtener toda la información que necesita, directamente desde su computadora. No es necesario reunirse en persona con un agente de seguros ni pasar por la molestia del sitio web CuidadoDeSalud.gov. Para comenzar el proceso, todo lo que tiene que hacer es simplemente usar el formulario en esta página. Puede obtener sus cotizaciones y hablar con un especialista en seguros de salud sobre sus necesidades específicas.