Comprensión de los planes Medicare Advantage y cómo funcionan

Un plan Medicare Advantage, similar a un HMO o PPO, es un tipo de plan de Medicare que está disponible para los afiliados de Medicare. Esta opción también se conoce como Medicare Parte C. Estos planes son ofrecidos por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare.

Al inscribirse en un plan Medicare Advantage, un participante básicamente obtiene toda la Parte A de Medicare (Cobertura de hospitalización) y la Parte B de Medicare (Cobertura de médicos). De hecho, se requiere que los planes Medicare Advantage cubran todos los servicios que el Medicare original cubre excepto para cuidados paliativos. Esto se debe a que Medicare Original cubre los cuidados paliativos, incluso si el participante está inscrito en Medicare Advantage.

Además, un plan Medicare Advantage puede ofrecer coberturas adicionales, como programas de la vista, dentales y / o de salud y bienestar. Y la mayoría de los planes Medicare Advantage también incluyen la cobertura de medicamentos recetados de Medicare.

Cuando una persona se inscribe en un plan Medicare Advantage, Medicare paga una cantidad fija de su atención todos los meses a las empresas que ofrecen estos planes. Estas empresas deben seguir reglas estrictas establecidas por Medicare.

Sin embargo, cada uno de los planes Medicare Advantage puede cobrar diferentes costos de bolsillo, y los planes también pueden tener diferentes reglas sobre cómo los afiliados pueden recibir sus servicios. Por ejemplo, algunos planes pueden requerir que los participantes obtengan una remisión antes de acudir a un especialista. Y estas reglas pueden cambiar todos los años.

Los planes Medicare Advantage también tienen un límite anual sobre cuánto pagarán los participantes por sus servicios de la Parte A y la Parte B de Medicare durante todo el año. Esta cantidad máxima anual de desembolso personal puede diferir de un plan a otro.

Diferentes tipos de planes Medicare Advantage

Básicamente, existen dos tipos principales de planes Medicare Advantage. Estos son de red y no de red. Los planes de la red ofrecen atención a los afiliados a través de su red de médicos y hospitales y se identifican como HMO y PPO.

Los planes Medicare Advantage fuera de la red son un tipo de plan personal de pago por servicio que no requiere que el participante consulte a un médico específico o vaya a un hospital específico. Sin embargo, el médico u hospital elegido debe estar dispuesto a aceptar la estructura de pago del plan.

Con un plan Medicare Advantage, un participante puede optar por permanecer en el programa tradicional de Medicare o en su plan de atención administrada actual. O, como opción alternativa, el participante puede optar por recibir los servicios cubiertos por Medicare a través de cualquiera de los siguientes tipos de planes de seguro médico adicionales:

• Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): estos planes consisten en una red de hospitales, médicos y otros tipos aprobados. de los profesionales de servicios de atención médica que aceptan prestar sus servicios a cambio de un pago mensual fijo de Seguro médico del estado. Estos proveedores de atención médica recibirán la misma tarifa cada mes, independientemente de los servicios reales que brinden.
• Organización de proveedores preferidos (PPO): estos planes son algo similares a los HMO, sin embargo, con un PPO, el los beneficiarios no necesitan obtener una remisión para ver a un especialista que está fuera de la red. Además, los participantes pueden consultar a cualquier proveedor o médico que acepte Medicare. Sin embargo, las PPO limitan la cantidad que sus miembros pagan por la atención fuera de la red.
• Planes privados de pago por servicio (PFFS): estos tipos de planes ofrecen un plan de seguro privado aprobado por Medicare. Con estos planes, Medicare pagará al plan los servicios aprobados por Medicare, mientras que la PFFS determina, hasta un cierto límite, cuánto debe pagar el participante de la atención por los servicios cubiertos. En estos planes, el participante maneja la diferencia de costo entre el monto pagado por Medicare y el monto que cobra el PFFS.
• Planes para necesidades especiales (SNP): estos tipos de planes brindan un tipo de atención médica más enfocada para aquellos que tienen condiciones de salud específicas. Una persona que se inscribe en un plan SNP recibirá sus servicios de atención médica, así como una atención más enfocada para controlar su condición o enfermedad específica.
• Planes de atención coordinada (CCP): estos planes son planes de atención administrada que incluyen HMO (organizaciones de mantenimiento de la salud), PPO (organizaciones de proveedores preferidos) y PPO regionales. Brindan cobertura para servicios de atención médica con o sin una opción de punto de servicio (la capacidad de usar el plan o atención médica fuera del plan). proveedores).
• Algunos planes CCP limitarán la elección de proveedores de atención médica por parte del participante. Otros planes pueden ofrecer beneficios además de los ofrecidos en el programa tradicional de Medicare, como la cobertura de medicamentos recetados. Otros planes de CCP pueden limitar la elección de proveedores de atención médica y los beneficios suplementarios que se pueden recibir.
• Planes de costos (planes de costos 1876): los planes de costos son un tipo de plan HMO que se reembolsa según el costo en lugar de una cantidad capitada o per cápita, como ocurre con otros tipos de planes privados de atención médica. Los costos inscritos pueden recibir atención fuera de su HMO y esos costos se reembolsan a través del sistema tradicional de pago por servicio.
• Planes de cuentas de ahorros médicos de Medicare (MSA): estos tipos de planes combinarán un plan Medicare Advantage de deducible alto con una cuenta de ahorros médicos para gastos médicos. Estas cuentas de ahorro médico constan de dos partes. Estos son:
  • Una póliza de seguro privada de Medicare Advantage con un deducible anual alto
  • Una cuenta de ahorros médicos

La póliza de seguro médico no paga los costos de atención médica cubiertos hasta que se haya alcanzado el deducible. Luego, la cuenta de ahorros médicos entrará en juego cuando Medicare deposite dinero en una cuenta para el participante. Estos fondos pueden luego usarse para cualquier tipo de gasto de atención médica, incluido el deducible del participante.

Los participantes de este tipo de planes generalmente pagarán sus gastos médicos de su bolsillo por los montos que se encuentran bajo el deducible. Además, podría haber multas relacionadas con los impuestos si un participante retira fondos de la cuenta por cualquier motivo que no sea médico.

• Planes de demostración de organización de proveedores preferidos (demostración PPO)
• Contratos privados
• Planes de costos
• Otros planes de demostración
• Planes de sociedades religiosas y fraternales: los planes Medicare Advantage pueden incluso ser ofrecidos por organizaciones religiosas y fraternales. Estas organizaciones pueden restringir la inscripción en sus planes a sus miembros.

En estos casos, los planes deben cumplir con los requisitos de solvencia financiera de Medicare. Además, Medicare también puede ajustar los montos de pago a los planes para cumplir con las características de los participantes que están inscritos en el plan.

¿Quién es elegible para un plan Medicare Advantage?

Para ser elegible para inscribirse en un plan Medicare Advantage, un participante debe cumplir con dos condiciones. Estos son:

• Tienen derecho a la Parte A de Medicare y también están inscritos en la Parte B de Medicare a partir de la fecha de vigencia de la inscripción en el plan Medicare Advantage.
• El participante vive dentro del área de servicio cubierta por el plan Medicare Advantage.

Sin embargo, existen algunas excepciones a estos requisitos. Una excepción es que un participante de Medicare normalmente no podrá inscribirse en un plan Medicare Advantage. planificar si tienen una enfermedad renal en etapa terminal que requiera diálisis renal regular o un trasplante para mantener la vida.

Sin embargo, si un participante ya está inscrito en la organización Medicare Advantage cuando desarrolló por primera vez una enfermedad renal en etapa terminal, y todavía está inscritos en la organización Medicare Advantage en ese momento, entonces se les permite permanecer en el plan existente o unirse a otro plan ofrecido por este mismo empresa.

Si una persona desea inscribirse en un plan Medicare Advantage, puede hacerlo completando una solicitud en papel, llamando al plan o inscribiéndose en el sitio web del plan. También pueden ir directamente al sitio web de Medicare en www.medicare.gov.

Sin embargo, hay momentos específicos en los que una persona puede inscribirse en un plan Medicare Advantage. Éstas incluyen:

• Período de elección inicial (IEP): este período también se conoce como período de inscripción de cobertura inicial. Por lo tanto, una persona puede optar por inscribirse en un plan Medicare Advantage cuando tenga derecho por primera vez tanto a la Parte A de Medicare como a la Parte B de Medicare. Este período de elección inicial comenzará el primer día del tercer mes antes de la fecha en que la persona tiene derecho tanto a la Parte A como a la Parte B y finalizará el último día del tercer mes después de la fecha en que la persona sea elegible para ambas partes de Medicare. Tres meses antes, el mes de y tres meses después, esencialmente crearán un período de elección de siete meses. Este es el mismo período de elección que para inscribirse en Medicare. Los participantes que se encuentren dentro de este período de tiempo inicial no tendrán que esperar a ningún otro tipo de período de inscripción. Su cobertura comenzará el primer día de su mes de nacimiento. Para aquellos que están inscritos en la cobertura por discapacidad, también existe un período de siete meses para la inscripción desde el momento en que la persona recibe sus beneficios por discapacidad de Medicare.
• Período de elección coordinada anual (ACEP): durante este tiempo, un participante puede optar por inscribirse, cancelar o cambiar su inscripción en un plan Medicare Advantage y / o Medicare Parte D. A partir del año 2011, este período comenzó a correr desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Este período también puede denominarse período de inscripción abierta de otoño o período de inscripción anual.
• Período de elección especial (SEP): se consideran períodos de tiempo especiales durante los cuales se permitirá que una persona ingrese o suspenda la inscripción en un plan Medicare Advantage. También pueden cambiar su inscripción a otro plan MA o regresar al plan Original Medicare en este momento si así lo desean. Además, una persona puede inscribirse en un plan Medicare Advantage durante este tiempo si ha quedado discapacitado recientemente. Y / o una persona también puede comenzar a recibir asistencia de Medicaid. En este caso, la persona no tendrá que esperar hasta el período de inscripción del ACEP del 15 de octubre. También hay algunas veces en las que se permitirá un período de elección especial. Éstas incluyen:

1. El plan Medicare Advantage en el que está inscrito el participante finaliza. Esto se conoce como desafiliación involuntaria. Esto resultará en la pérdida involuntaria de cobertura acreditable para el participante.
2. La compañía Medicare Advantage que ofrece el plan violó una disposición sustancial de su contrato con el afiliado.
3. El participante se muda fuera del área de servicio del plan.
4. El participante experimentó recientemente una discapacidad.
5. El participante cumple con otras determinadas condiciones materiales que CMS pueda proporcionar. Estos pueden incluir una inscripción retrasada debido a la terminación de la cobertura de un empleador o cónyuge, o una pérdida involuntaria de la cobertura de grupo acreditable.
6. El participante está recibiendo asistencia de Medicaid que podría incluir lo siguiente:
   • Beneficiarios que residen en centros de atención a largo plazo
   • Elegibles dobles completos
   • Elegibles duales parciales
7. El participante cumple con otras calificaciones relacionadas con instalaciones a largo plazo, subsidio de bajos ingresos. elegibilidad, cobertura de la Parte D de Medicare y otras circunstancias que le dan a CMS la discreción de crear un SEP.

• Período de desafiliación de Medicare Advantage (MADP): este es el período de tiempo durante el cual las personas pueden cancelar la inscripción de un plan de Medicare Advantage y / o de un plan de cobertura de Medicare Advantage con la Parte D y luego puede inscribirse posteriormente en el plan Medicare Original, ya sea con o sin una Parte D plan. Este período va del 1 de enero al 14 de febrero. Y, la nueva cobertura de la persona entrará en vigencia a partir del primer día del mes siguiente al cambio de cobertura. Un participante puede hacer un cambio por año de un MAPD a otro MAPD o de un Plan suplementario de Medicare con un PD independiente a un MAPD.

Obtener cotizaciones en los planes Medicare Advantage

Al obtener cotizaciones de un plan Medicare Advantage, generalmente es mejor trabajar con una empresa o agencia que tenga acceso a más de una aseguradora. De esa manera, puede obtener una comparación de cotizaciones para determinar cuál funcionará mejor para usted. Podemos ayudarlo con esto. Si está listo para seguir adelante, simplemente complete el formulario en esta página.

Si tiene alguna pregunta adicional, puede comunicarse con nosotros directamente por teléfono llamando al número gratuito 888-229-7522. Nuestros expertos estarán felices de guiarlo a través de cualquier información del plan Medicare Advantage que pueda necesitar. Entonces, contáctenos hoy, estamos aquí para ayudarlo.