فهم خطط مزايا Medicare وكيف تعمل

خطة Medicare Advantage ، على غرار HMO أو PPO ، هي نوع من خطة Medicare المتوفرة للمسجلين في Medicare. يشار إلى هذا الخيار أيضًا باسم Medicare Part C. يتم تقديم هذه الخطط من قبل شركات التأمين الخاصة المعتمدة من قبل Medicare.

من خلال الانضمام إلى خطة مزايا برنامج Medicare ، يحصل المشارك بشكل أساسي على الجزء A من برنامج Medicare (تغطية المستشفى) و Medicare الجزء B (تغطية الأطباء). في الواقع ، خطط Medicare Advantage مطلوبة لتغطية جميع الخدمات التي يقدمها برنامج Medicare الأصلي يغطي باستثناء رعاية المسنين. وذلك لأن برنامج Medicare الأصلي يغطي رعاية المسنين ، حتى إذا كان المشارك مسجلاً في برنامج Medicare Advantage.

بالإضافة إلى ذلك ، قد تقدم خطة مزايا برنامج Medicare تغطيات إضافية مثل برامج الرؤية و / أو طب الأسنان و / أو برامج الصحة والعافية. وتشمل معظم خطط Medicare Advantage أيضًا تغطية الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من Medicare.

عندما ينضم فرد إلى خطة مزايا Medicare ، يدفع Medicare مبلغًا ثابتًا من رعايته كل شهر للشركات التي تقدم هذه الخطط. يتعين على هذه الشركات اتباع القواعد الصارمة التي يضعها الميديكير.

ومع ذلك ، يُسمح لكل من خطط مزايا Medicare بفرض تكاليف مختلفة من الجيب ، وقد يكون للخطط أيضًا قواعد مختلفة حول كيفية تلقي المسجلين لخدماتهم. على سبيل المثال ، قد تتطلب بعض الخطط من المشاركين الحصول على إحالة قبل الذهاب إلى أخصائي. وهذه القواعد قد تتغير كل عام.

تحتوي خطط مزايا Medicare أيضًا على حد أقصى سنوي لمقدار ما سيدفعه المشاركون مقابل خدمات الجزء أ والجزء ب من برنامج Medicare على مدار العام. يمكن أن يختلف هذا المبلغ السنوي الأقصى من الجيب من خطة إلى أخرى.

أنواع مختلفة من خطط مزايا Medicare

هناك نوعان أساسيان من خطط Medicare Advantage. هذه هي شبكة وغير شبكة. تقدم خطط الشبكة الرعاية للمسجلين من خلال شبكة الأطباء والمستشفيات الخاصة بهم ويتم تحديدهم على أنهم صناديق المرضى و PPOs.

خطط Medicare Advantage غير الشبكية هي نوع من خطة الرسوم مقابل الخدمة الشخصية التي لا تتطلب من المشارك رؤية طبيب معين أو الذهاب إلى مستشفى معين. ومع ذلك ، يجب أن يكون الطبيب أو المستشفى الذي تم اختياره على استعداد لقبول هيكل الدفع الخاص بالخطة.

مع خطة مزايا Medicare ، قد يختار المشارك البقاء في برنامج Medicare التقليدي أو في خطة الرعاية المُدارة الحالية الخاصة به. أو ، كخيار بديل ، قد يختار المشارك تلقي الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare من خلال أي من أنواع خطط التأمين الصحي الإضافية التالية:

• منظمة صيانة الصحة (HMO) - تتكون هذه الخطط من شبكة من المستشفيات المعتمدة والأطباء وأنواع أخرى من المتخصصين في خدمات الرعاية الصحية الذين يوافقون على تقديم خدماتهم مقابل دفعة شهرية محددة من ميديكير. سيحصل مقدمو الرعاية الصحية هؤلاء على نفس الرسوم كل شهر ، بغض النظر عن الخدمات الفعلية التي يقدمونها.
• منظمة المزود المفضل (PPO) - هذه الخطط تشبه إلى حد ما صناديق المرضى ، ولكن مع PPO ، لا يحتاج المستفيدون إلى الحصول على إحالة من أجل رؤية أخصائي خارج الشبكة. أيضًا ، يُسمح للمشاركين بمقابلة أي مزود أو طبيب يقبل الميديكير. ومع ذلك ، فإن PPOs تحدد المبلغ الذي يدفعه أعضاؤها مقابل الرعاية خارج الشبكة.
• خطط الرسوم مقابل الخدمة الخاصة (PFFS) - تقدم هذه الأنواع من الخطط خطة تأمين خاصة معتمدة من Medicare. مع هذه الخطط ، سيدفع Medicare خطة خدمات Medicare المعتمدة بينما تحدد PFFS - حتى حد معين - المبلغ الذي يجب على مشارك الرعاية دفعه مقابل خدماته المغطاة. في هذه الخطط ، يعالج المشارك الفرق في التكلفة بين المبلغ المدفوع من قبل Medicare والمبلغ الذي يتقاضاه PFFS.
• خطط الاحتياجات الخاصة (SNP) - توفر هذه الأنواع من الخطط نوعًا أكثر تركيزًا من الرعاية الصحية لأولئك الذين يعانون من حالات صحية معينة. سيتلقى الفرد الذي ينضم إلى خطة SNP خدمات الرعاية الصحية بالإضافة إلى رعاية أكثر تركيزًا من أجل إدارة حالتهم أو مرضهم المحدد.
• خطط الرعاية المنسقة (CCPs) - هذه الخطط عبارة عن خطط رعاية مُدارة تتضمن HMOs (منظمات صيانة صحية) ، PPOs (منظمات موفر مفضل) ، و منظمات PPOs الإقليمية. أنها توفر تغطية لخدمات الرعاية الصحية إما مع أو بدون خيار نقطة الخدمة (القدرة على استخدام الخطة أو الرعاية الصحية خارج الخطة مقدمي).
• ستحد بعض خطط CCP من اختيار المشارك لمقدمي الرعاية الصحية. قد تقدم الخطط الأخرى مزايا بالإضافة إلى تلك المقدمة في برنامج Medicare التقليدي ، مثل تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. لا تزال خطط CCP الأخرى قد تحد من اختيار مقدمي الرعاية الصحية والمزايا التكميلية التي قد يتم تلقيها.
• خطط التكلفة (1876 خطط التكلفة) - خطط التكلفة هي نوع من خطة HMO التي يتم تعويضها على أساس التكلفة وليس على مبلغ مستسلم ، أو لكل فرد ، كما هو الحال مع أنواع أخرى من خطط الرعاية الصحية الخاصة. يُسمح للمسجلين في التكلفة بالحصول على رعاية خارج صندوق المرضى الخاص بهم ويتم تعويض هذه التكاليف من خلال نظام الرسوم مقابل الخدمة التقليدي.
• خطط حساب التوفير الطبي من Medicare (MSAs) - ستجمع هذه الأنواع من الخطط بين خطة Medicare Advantage عالية التحمل وحساب توفير طبي للنفقات الطبية. تتكون حسابات التوفير الطبية هذه من جزأين. هؤلاء هم:
  • بوليصة تأمين Medicare Advantage خاصة بخصم سنوي مرتفع
  • حساب توفير طبي

لا تدفع بوليصة التأمين الصحي تكاليف الرعاية الصحية المغطاة حتى يتم الوفاء بالخصم. بعد ذلك ، سيتم تشغيل حساب التوفير الطبي عندما يقوم Medicare بإيداع الأموال في حساب المشارك. يمكن بعد ذلك استخدام هذه الأموال لأي نوع من نفقات الرعاية الصحية - بما في ذلك خصم المشترك.

عادة ما يدفع المشاركون في هذه الأنواع من الخطط مصاريفهم الطبية من الجيب للمبالغ المقتطعة. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أن تكون هناك عقوبات متعلقة بالضرائب إذا قام أحد المشتركين بسحب الأموال من الحساب لأي سبب غير طبي.

• الخطط التوضيحية لمنظمة المزود المفضل (PPO Demo)
• العقود الخاصة
• خطط التكلفة
• خطط مظاهرة أخرى
• خطط جمعية المنافع الدينية والأخوية - قد يتم تقديم خطط مزايا الرعاية الطبية من قبل المنظمات الدينية والأخوية. هذه المنظمات قادرة على تقييد التسجيل في خططها لأعضائها.

في هذه الحالات ، يجب أن تفي الخطط بمتطلبات الملاءة المالية لبرنامج Medicare. بالإضافة إلى ذلك ، قد يقوم Medicare أيضًا بتعديل مبالغ الدفع للخطط من أجل تلبية خصائص المشاركين المسجلين في الخطة.

من هو المؤهل للحصول على خطة مزايا Medicare؟

لكي تكون مؤهلاً للتسجيل في خطة Medicare Advantage ، يجب أن يستوفي المشارك شرطين. هؤلاء هم:

• يحق لهم الحصول على برنامج Medicare Part A ، وهم أيضًا مسجلون في Medicare Part B اعتبارًا من التاريخ الفعلي للتسجيل في خطة Medicare Advantage
• يعيش المشارك في منطقة الخدمة التي تغطيها خطة Medicare Advantage

ومع ذلك ، هناك بعض الاستثناءات لهذه المتطلبات. أحد الاستثناءات هو أنه لن يُسمح عادةً لأحد المشاركين في برنامج Medicare بالتسجيل في برنامج Medicare Advantage خطة إذا كان لديهم مرض كلوي في نهاية المرحلة يتطلب غسيل كلوي منتظم أو زرع كلى للمحافظة عليه الحياة.

ومع ذلك ، إذا كان أحد المشاركين مسجلاً بالفعل في منظمة Medicare Advantage عندما أصيب بمرض كلوي في المرحلة النهائية لأول مرة ، ولا يزال مسجلاً في مؤسسة Medicare Advantage في ذلك الوقت ، ثم يُسمح لهم بالبقاء في الخطة الحالية أو الانضمام إلى خطة أخرى يتم تقديمها بواسطة هذا نفسه شركة.

إذا رغب الفرد في التسجيل في خطة Medicare Advantage ، فيمكنه القيام بذلك عن طريق إكمال طلب ورقي ، أو الاتصال بالخطة ، أو عن طريق التسجيل على موقع الخطة على الويب. يمكنهم أيضًا الانتقال مباشرةً إلى موقع ويب Medicare على www.medicare.gov.

ومع ذلك ، هناك أوقات محددة يمكن فيها للفرد التسجيل في خطة Medicare Advantage. وتشمل هذه:

• فترة الانتخابات الأولية (IEP) - يشار إلى هذه الفترة أيضًا بفترة التسجيل الأولية للتغطية. لذلك ، قد يختار الفرد التسجيل في خطة Medicare Advantage عندما يصبح مؤهلاً أولاً للحصول على كل من Medicare Part A و برنامج Medicare ، الجزء ب ، ستبدأ فترة الانتخابات الأولية في اليوم الأول من الشهر الثالث قبل التاريخ الذي يكون فيه الفرد يحق لكل من الجزء أ والجزء ب وينتهي في اليوم الأخير من الشهر الثالث بعد التاريخ الذي أصبح فيه الشخص مؤهلاً لكليهما أجزاء من ميديكير. قبل ثلاثة أشهر ، سيُنشئ الشهر الذي يليه وثلاثة أشهر بعده بشكل أساسي فترة انتخابات مدتها سبعة أشهر. هذه هي نفس فترة الانتخابات بالنسبة للتسجيل في برنامج Medicare نفسه. لن يحتاج المشاركون الذين هم ضمن هذه الفترة الزمنية الأولية إلى انتظار أي نوع آخر من فترة التسجيل. ستبدأ تغطيتهم في اليوم الأول من شهر ميلادهم. بالنسبة لأولئك المسجلين في تغطية الإعاقة ، هناك أيضًا نافذة لمدة سبعة أشهر للتسجيل من الوقت الذي يتلقى فيه الشخص مزايا إعاقة Medicare.
• فترة الانتخابات المنسقة السنوية (ACEP) - خلال هذا الوقت ، قد يختار المشارك التسجيل أو إسقاط أو تغيير تسجيله في برنامج Medicare Advantage و / أو خطة Medicare Part D. ابتداءً من عام 2011 ، بدأت هذه الفترة من 15 أكتوبر حتى 7 ديسمبر من كل عام. يمكن أيضًا الإشارة إلى هذه الفترة على أنها فترة التسجيل المفتوحة في الخريف أو فترة التسجيل السنوية.
• فترة الانتخابات الخاصة (SEP) - تعتبر هذه فترات زمنية خاصة يُسمح خلالها للفرد بالدخول أو إيقاف التسجيل في خطة Medicare Advantage. يمكنهم أيضًا تغيير تسجيلهم في خطة MA أخرى أو العودة إلى خطة Medicare الأصلية في هذا الوقت إذا اختاروا ذلك. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للفرد التسجيل في خطة Medicare Advantage خلال هذا الوقت إذا أصبح معاقًا مؤخرًا. و / أو ، قد يبدأ الفرد أيضًا في تلقي المساعدة من Medicaid. في هذه الحالة ، لن يحتاج الفرد إلى الانتظار حتى 15 أكتوبر فترة التسجيل في ACEP. هناك أيضًا في بعض الأحيان يُسمح بموجبها بفترة انتخابات خاصة. وتشمل هذه:

1. يتم إنهاء خطة Medicare Advantage التي تم تسجيل المشارك فيها. يشار إلى هذا على أنه سحب غير طوعي من الانتساب. سيؤدي هذا إلى خسارة غير طوعية للتغطية الموثوقة للمشارك.
2. انتهكت شركة Medicare Advantage التي تقدم الخطة شرطًا ماديًا في عقدها مع المنتسب.
3. ينتقل المشارك خارج منطقة خدمة الخطة.
4. يعاني المشارك مؤخرًا من إعاقة.
5. يستوفي المشارك شروطًا مادية معينة أخرى قد توفرها CMS. يمكن أن يشمل ذلك التسجيل المتأخر بسبب إنهاء تغطية صاحب العمل أو الزوج ، أو الخسارة غير الطوعية للتغطية الجماعية الموثوقة.
6. يتلقى المشارك أي مساعدة من Medicaid والتي يمكن أن تشمل ما يلي:
   • المستفيدون المقيمون في مرافق الرعاية طويلة الأمد
   • الأهلية المزدوجة الكاملة
   • الأهلية المزدوجة الجزئية
7. يستوفي المشارك مؤهلات أخرى تتعلق بالمرافق طويلة الأجل ، ودعم الدخل المنخفض الأهلية وتغطية الجزء د من برنامج Medicare والظروف الأخرى التي تمنح CMS السلطة التقديرية لإنشاء ملف سبتمبر.

• فترة إلغاء التسجيل في برنامج Medicare Advantage (MADP) - هذه هي الفترة الزمنية التي يمكن للأفراد خلالها إلغاء التسجيل من خطة Medicare Advantage و / أو من خطة تغطية Medicare Advantage مع الجزء D ومن ثم قد يسجل لاحقًا في خطة Medicare الأصلية - إما مع أو بدون الجزء D خطة. تمتد هذه الفترة من 1 يناير إلى 14 فبراير. وستصبح التغطية الجديدة للفرد سارية اعتبارًا من اليوم الأول من الشهر التالي للتغيير في التغطية. يُسمح للمشارك بإجراء تغيير واحد سنويًا من MAPD إلى MAPD آخر أو من خطة المكملات الطبية مع PD مستقل إلى MAPD.

الحصول على عروض أسعار من خطط مزايا برنامج Medicare

عند الحصول على عروض أسعار على خطة Medicare Advantage ، من الأفضل عادةً العمل مع شركة أو وكالة لديها إمكانية الوصول إلى أكثر من شركة تأمين واحدة. بهذه الطريقة ، يمكنك الحصول على مقارنة بين عروض الأسعار من أجل تحديد الأفضل بالنسبة لك. يمكننا مساعدتك في هذا. إذا كنت مستعدًا للمضي قدمًا ، فما عليك سوى ملء النموذج الموجود في هذه الصفحة.

إذا كان لديك أي أسئلة إضافية ، فيمكن الوصول إلينا مباشرة عبر الهاتف عن طريق الاتصال على الرقم المجاني 888-229-7522. يسعد خبراؤنا بإرشادك خلال أي معلومات قد تحتاجها بشأن خطة Medicare Advantage. لذا ، اتصل بنا اليوم - نحن هنا لمساعدتك.